急性冠脉综合征合并消化道出血的治疗.ppt

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1、山东省立医院急救中心商德亚急性冠脉综合征合并消化道出血的处置商德亚山东省立医院急救中心易损斑块血栓形成内膜增厚动脉粥样硬化形成正正常动脉常动脉内皮内膜功能不全功能不全动脉粥样硬化斑块形成与破裂导致ACS的发生：急性冠脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发斑块表面血栓形成和（或）远端血栓栓塞。造成完全或不完全的心肌缺血为特征的一组疾病。血小板活化是ACS形成的始动因素和重要参与者血小板活化聚集是动脉粥样硬化的始动因素和血栓形成的核心环节，是启动动脉粥样硬化斑块形成的基石和急性期血栓形成的关键因素血管壁破裂血小板粘附、活化、聚集炎性环境形成斑块破裂血小板

2、粘附、活化、聚集血栓形成正常血管壁动脉粥样硬化斑块形成血栓形成抗血小板治疗是ACS重要的治疗手段抗栓治疗已成为急性冠状动脉综合征(ACS)药物治疗的基石，对于ACS及其接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者，双联抗血小板治疗(DAPT，阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂)能够显著降低早期和长期不良心血管事件的发生率。同时，ACS急性期和PCI术中应用抗凝药物能进一步减少血栓性事件的发生。------急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识中华内科学杂志2016年10月第55卷第10期尽早、充分、持久的抗血小板治疗对ACS患者的疾病进展和预后具有重要意义，甚至

3、是四联抗栓。1.300mg阿司匹林和300-600mg氯吡格雷负荷量2.阿司匹林100mgqd和氯吡格雷75mgqd维持剂量3.同时使用低分子肝素治疗4.血栓负荷重的患者，PCI术中可同时使用IIb/IIIa受体拮抗剂5.双联抗血小板至少1年厚临床推荐抗血小板药物是出血的主要原因之一随着抗血小板药物抗栓力度的增强，缺血事件风险降低，而出血事件风险增加抗血小板治疗是把双刃剑，改善缺血同时出血风险增加抗栓药物应用近30年：厚抗栓强度↑缺血事件↓出血事件↑抗栓强度抗栓治疗历史------急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识中华内科学杂志2016年10月第55卷

4、第10期为进一步规范统一和便于数据比较，2011年出血学术研究会(BleedingAcademicResearchConsortium，BARC)制定了统一的出血分类标准，即BARC出血定义。多项研究显示，BARC出血定义对PCI术后1年死亡率的预测价值最高。------急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识中华内科学杂志2016年10月第55卷第10期------急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识中华内科学杂志2016年10月第55卷第10期多项研究显示，ACS的院内30d大出血发生率为3.0%--8.3%。国内数据显示，接受直接PCI

5、的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者围术期BARC分型≥3型的出血发生率为6.4％。问题关键抗栓VS出血心血管内科医生面临的越来越常见的临床问题，合并存在又互为因果。涉及多学科的交叉问题，需要心内科、消化科、急诊科等共同关注。处理上“难以决断”，常常是经验治疗或摸索性治疗——“走钢丝”ACSVS消化道出血多项研究显示，ACS患者PCI术后大出血可增高短期与长期死亡率。一项纳入240万例患者的荟萃分析显示，非穿刺部位出血使围术期死亡风险增加4倍。其中，胃肠道出血能使死亡风险增加3倍。------急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识中华内科学杂志2016

6、年10月第55卷第10期ACSVS消化道出血大出血增加死亡率的机制ACSVS消化道出血抗栓药物包括抗血小板药物和抗凝药物两大类。前者包括阿司匹林、西洛他唑、氯毗格雷、替格瑞洛、普拉格雷、替罗非班、依替巴肽等；后者包括普通肝素(UFH)、低分子量肝素(LMWH)、磺达肝癸钠、比伐芦定、达比加群、华法林等。ACS患者抗血小板治疗并发消化道出血的防治策略消化道出血的防治策略高危患者筛查与评估规范抗血小板治疗适应证识别消化道损伤高危人群评估消化道出血风险消化道出血预防合理选用抗血小板药物联合抑酸药物预防消化道损伤筛查和根除Hp消化道出血处理消化道出血是否停用抗血小板药物需个体化

7、评估长期抗血小板药物消化道损伤的管理高危患者的筛查与评估高危人群：消化道出血病史溃疡病史合并HP感染65岁以上合并使用NASIDS药物/糖皮质激素联合多种抗血小板或抗凝药物高危患者的筛查与评估在目前已知的出血风险预测模型中,以2009年《Circulation》公布的CRUSADE出血评分预测价值最高，多个指南推荐其作为量化接受冠状动脉造影患者的出血风险的评估，相关研究发现，既往出血病史、抗血小板药物高反应性、联合用药、消化道溃疡病史以及明确的幽门螺旋杆菌感染均能增加抗栓治疗消化道出血的风险，但目前还没有专门用于评估专门消化道大出血风险的