急性冠脉综合征与消化道出血

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1、ACS抗栓治疗临床获益与消化道出血风险平衡武汉亚洲心脏病医院CCU吴明祥病例一患者，男，63岁，入院时间：2011.08.01主诉：反复胸闷、头晕半月，加重1天既往史：于家中服用阿司匹林肠溶片半个月；有高血压病、脑梗塞、糖尿病史；否认消化道溃疡、出血史入院诊断：1.冠心病急性下壁心肌梗死2.高血压病3级极高危组3.陈旧性脑梗塞4.2型糖尿病缺血及出血危险分层评分分值风险等级GRACE评分184高危TIMI评分4中危CRUSADE评分27低危诊疗经过入院后给予抗血小板聚集（拜阿司匹林0.1QN+波立维75mgQd+低分子肝素钠40mgQ12h*6天+欣维宁9ml/h*72h）于

2、2011.08.07行IABP植入（拜阿司匹林+波立维+肝素）；2011.08.08再次加用欣维宁9ml/h*36h2011.08.11行CAG+PCI术（三支病变，右冠脉近段完全闭塞，植入Resolute支架1枚，左冠脉择期）（肝素（KPTT60-80s）+拜阿司匹林0.1QN+波立维75mgQd）2011.08.13拔除IABP（给予低分子肝素40mgQ12h（19日停用）+拜阿司匹林0.1QN+波立维75mgQd）诊疗经过2011.08.22晨7:30开始解大便4次（第一次为黄色，后解暗红色血便3次），患者血压、心律平稳输血（2u红细胞2014.08.22）停拜阿司匹林

3、，单用波立维（75mgQd）洛赛克40mgIVQ12h+奥曲肽（0.04mg/h*2天）禁食水---半流质（24日）--普食（30日））HB诊疗经过消化科会诊（2011.08.22）:诊断----上消化道出血（NSAIDS相关性溃疡）建议----停用拜阿司匹林;洛赛克40mgivBid*5天改为口服2011.08.26开始解黑色成形大便;2011.09.07出院，大便OB（-）出院治疗建议：仅服用波立维，建议待患者心梗三月后，消化道症状控制好及可耐受双联抗栓治疗，再考虑再次PCI病例二患者，男，72岁，入院时间：2012.01.17主诉：胸痛9天，加重4天2001.01.13

4、-01.16于外院考虑“AMI”行抗血小板、抗凝、调脂、降压、扩冠等治疗；2012.01.17转我院既往史：有高血压病、脑梗塞、支气管扩张病史入院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病急性非ST段抬高型心肌梗死2、高血压病3级极高危组3、慢性肾功能不全缺血及出血危险分层评分分值风险等级GRACE评分217高危TIMI评分7高危CRUSADE评分44高危（11.9%）诊疗经过入院实验室检查：肾功能示：Cr213umol/L，UA515umol/L，BUN14.3mmol/L，GFR23ml/min；大便OB（-）入院后用药：拜阿司匹林0.1QN+波立维75mgQd+低分子肝素钠40

5、mgQ12h*2天反复胸闷、胸痛、喘气、感染性、痛风发作，给予抗感染、利尿、护肾等对症处理（间断使用地塞米松、前列地尔）诊疗经过2012.01.31开始腹泻数次，为褐色稀便→黑色稀便→暗红色血便OB（+）禁食水+留置胃管；停用拜阿司匹林、波立维奥曲肽（0.03mg/h）+奥美拉唑（5mg/h）静脉泵入胃管引流出暗红色液体，凝血酶（250uQ6h）与去甲肾上腺素（8mg+盐水100ml冰冻后间断使用）鼻饲输血（红细胞7.5u）诊疗经过消化科会诊（2012.02.01）诊断----消化道出血建议----对症支持治疗，输血、补液；洛赛克静推仍间断血便，HB进一步下降消化科会诊（20

6、12.02.02）出血原因为慢性肾功能衰竭所致，为胃肠道弥漫性出血可能性建议：大剂量抑酸剂+生长抑素+护肾2011.02.07仍间断解暗红色稀便，出院至综合医院诊疗经过输血2u输血4u输血1.5u急性冠脉综合征&消化道出血心血管内科医生面临的越来越常见的临床问题，合并存在又互为因果，是一件十分棘手的临床问题。处理上“难以决断”，常常是经验治疗或摸索性治疗——“走钢丝”。涉及学科的交叉问题，值得心内科、消化科等学科共同关注。ACS的发生机制血栓形成普拉格雷替格瑞洛抗栓治疗是基石随着ACS抗拴力度增强，缺血事件↓ThrombHaemost.2010;103:1128-1135.出

7、血并发症↑GRACE研究显示：ACS病人胃肠道出血最常见出血部位发生率胃肠道出血：31.5%血管穿刺部位：23.8%腹膜后出血：6.0%泌尿道出血：4.8%GRACE研究示：大出血事件显著增加ACS患者死亡率对ACS患者远期结局的持续影响：大出血/输血>>缺血ACUITY研究中：再发MI：随时间而减弱，30天已无显著性大出血和输血：存在持续影响，1年时仍具显著性EurHeartJ.2009;30:1457-1466.小出血影响患者远期临床结局和治疗用药小出血可导致1年时MACE发生危险显著增高小出血可导