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1、急性冠脉综合征合并房颤治疗策略解析武汉大学人民医院黄从新急性冠脉综合征(ACS)患者的窦房结动脉供血不足，加之心房缺血、槌死、纤维化及心房压升高等原因，易导致房颤发生。而房颤伴快速心室率时将使ACS病情恶化。ACS合并房颤的治疗包括改善心肌供血、房颤复律、控制心室率及预防栓塞。应根据患者症状、血液动力学情况、以及是否合并心力衰竭等决定治疗策略。ACS危险分层ACS危险性分层评估的重点为心绞病症状、体征、心电图及酶学改变。年龄、心率、收缩压改变、ST段压低、心衰表现和酶学改变与死亡相关。应根据危险分层决定个体化治疗措施。抗血小板治疗抗血小板治疗是ACS治疗的
2、基石,可改变ACS自然发展过程、降低心梗率、心肌再梗死率及死亡率。目前认为，根拥危险程度,联合应用阿司匹林、肝索和血小板糖蛋白(GP)IIb/llla受体拮抗剂是授有效的治疗。抗凝治疗应在阿司匹林、氯毗格雷抗血小板治疗基础上进行低分子量肝素，或普通肝素抗凝治疗。对于无肾衰和无24小时内行冠脉搭桥术指征的ACS患者，均应给予低分了量肝索抗凝治疗。在停用低分了量肝索或普通肝索后，可继以华法林抗凝治疗。控制心室率对丁流动力学稳定患者，不论房颤持续时间长短，应以控制心室率为主,将较快心室率减慢至100次/分以下，最好维持在70~90次/分。控制心室率的药物包括(3
3、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和洋地黄制剂。钙通道阻滞剂和B受体阻滞剂禁用于心脏收缩功能不全的急性心衰患者。对于合并二尖瓣狭窄，应用洋地黄制剂控制心室率不满意的患者，可慎用钙通道阻滞剂和B受体阻滞剂，减慢心室率、增加舒张期心室充盈、改善肺循环淤血对该类患者仃乖要意义。对于合并慢性阻塞性肺疾病和哮喘的患九禁用B受体阻滞剂，可应用钙通道阻滞剂。对于合并高肾上腺索调手术期、感染、发热、失血、甲状腺功能亢进等)的患者，洋地黄类药物效果不佳，往往需耍应用(3受体阻滞剂和钙通道肌滞剂。复律对于血流动力学稳定患者,如果药物控制心室率不满意，或虽达到FI标心率，但患者症状仍然明
4、显，也可以考虑复律治疗。复律方法包括药物复律和电复律，对上述患者的复律治疗以约物为主。目前用于房颤复律的约物包括多非利特、伊布利特、氟卡胺、普罗帕饷、胺碘酮及奎尼丁。多非利特和伊布利特国内尚未上市，範卡胺与奎尼丁应用较少，胺碘酮和普罗帕酮应用较多。上述药物除伊布利特外,均可用于维持窦律。索他洛尔、双异丙毗胺、普鲁卡因胺也可用丁-维持窦性心律，但不可以川来转复窦律。对于无禁忌证的血流动力学不稳定患者，应即刻予以同步直流电复律。对于电复律未成功者，应立即控制心室率。如果患者的心室率不快,或心室率已控制较好，但患者仍冇循坏衰竭表现时，应对患者进彳了全面临床评价，
5、判断治疗策略是否得当、心衰是否控制、是否合并水电解质失衡等，随即采取相应治疗描施。丿心衰伴房颤的治疗进展上海交通人学附属第一人民医院刘少稳心房颤动(简称房颤)和心力衰竭(简称心衰)是两种常见的心脏疾病，两者间相互作用复杂,常合并存在,且--种疾病可以増加另-•种疾病的发病率和死亡率。因此，心衰伴房颤患者的治疗难度高，作为木届ESC年会心律失常方面的关注重点，多个分会场从不同侧面对此问题进行了论述，综合出以下新进展：•心衰伴房颤患者的可能死因包押；:致心律失常作用引起的心源性猝死、泵哀竭、血栓栓塞事件、房颤导致的室性心律失常等。•儿项研究均提示合理的心衰药物
6、治疗可明显降低心衰患者房濒的发牛•率，对丁•慢性房颤患者则可降低复律后房颤的复发率。•一项研究(SCD-HeFT)提示,与埋藏式心律转复除颤器(ICD)和安慰剂组相比，胺碘酮可降低心衰患者房颤的发生率。•一项国际多中心随机对照研究(ATHENA)纳入4628例年龄二75岁或伴有项危险因索的房颤患者。结果发现，与安慰剂相比，决奈达隆(dronedarone)治疗可使再住院率和死亡率降低24%,其中心血管疾病或心律失常死亡率分别降低30%或45%,且不增加房颤患者的心衰住院率，该药致心律失常的作用也低丁•安慰剂。研究表明，决奈达隆是第一个可能改善房颤患者预后的
7、抗心律失常纱物,但该药应用于不同房濒群体的安全冇效性尚待研究。•既往研究(AFFIRM)表明,房颤治疗屮节律控制的冇效性不优于室率控制，近來另一项对心衰伴房颤患者的研究(AF-CHF)也得到了同样的结论。该研究入选1376例左室射血分数(LVEF)v35%的心衰伴房颤患九随机分为节律控制和室率控制组，随访37个月后发现,两纽心血管疾病死亡率、总死亡率、卒中发生率和心衰恶化率均无显著差异。该研究中最常用的抗心律失常药物为胺碘酮,其次为索他洛尔和多非利特。•心衰伴房濒患者血栓栓塞事件发生率较高，阿司匹林的预防效杲冇限,且显著增高消化系统出血风险(>5倍);华法
8、林是预防血栓栓塞的经典药物，但存在治疗窗窄、出血风险鬲、抗凝强度波
