已发房颤合并急性冠脉综合征患者的抗栓治疗

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1、已发房颤合并急性冠脉综合征患者的抗栓治疗周玉杰周杨威吉庆伟任新宇我国一般人群房颤患病率为0.61%，其中非瓣膜型房颤占65.2%。1冠心病病人中房颤的患病率为2.6%，相比一般人群患病率明显增加。而房颤患者中有20-30%合并冠心病。急性冠脉综合征（Acute2CoronarySyndromes,ACS）住院患者中2.3—21%合并房颤，其中3已发房颤占1/3。我国的现状为房颤患病率,年龄、性别、病因分组等均和国外相关资料趋势接近,脑卒中发病率高,但服药情况十分不1理想,其中华法林为1.7%,阿司匹林为37.9%。欧洲研究统计约有

2、一至两百万口服抗凝药的房颤患者需要冠脉介入治疗（Percutaneous4CoronaryIntervention,PCI）。房颤患者PCI术后长期随访全因死亡率、缺血性脑卒中及颅内出血发生率较其它人群明显增加。对已发房颤合并ACS的患者如何提供有效的，安全的，易于接受的抗栓治疗策略日益成为临床实践、研究的热点。一、抗凝治疗口服维生素K拮抗剂（VKAs），如华法林，因其在房颤、瓣膜置换、左心室功能的明显减低或左心室血栓形成及深静脉血栓和肺栓塞中的预防和治疗中的主导地位,而成为目前临床可用于ACS的重要口服抗凝药。急性心梗患者中，V

3、KAs单独使用或联合阿司匹林均较5单独使用阿司匹林降低死亡率、非致死心梗及血栓栓塞事件发生率。6VKA治疗患者INR控制的质量与临床结局有效性和安全性密切相关。近期ESC抗凝治疗工作组共识推荐VKA治疗窗内时长>70%，可以常规guide.medlive.cn7用于接受PCI或支架植入的ACS合并房颤患者。若低于此项标准，8血栓栓塞及出血事件发生率均明显升高。但是治疗窗内时长的测定至少需要稳定治疗6个月时间，目前已经临床试验证明的SAME-TT2R29评分可以预测治疗窗内持续时长较低的患者和容易血栓形成和严重10出血事件发生，并能

4、识别INR值不稳定的患者。但是由于VKAs的使用需调整剂量至维持稳定的INR2-3范围内，并且存在反复监测凝血指标、多重耐药、治疗窗口窄等问题限制了其在临床的应用。例如我国房颤患者的华法林的使用仅占1.7%。随着新型口服抗凝药（Non-vitaminKantagonistoralanticoagulants,NOACs）的逐一问世，为房颤患者提供了更多的治疗选择。可用于房颤合并ACS患者的NOACs为达比加群酯、利伐沙班及阿哌沙班。达比加群是直接凝血酶抑制剂，直接并可逆地与凝血酶催化位点结合，阻断纤维蛋白原转化为纤维蛋白。主要从肾

5、脏以原型药物清除。RE-DEEM研究显示在双重抗血小板治疗基础上使用达比加群酯，出血风险呈剂量依赖性（50mg、75mg、110mg和150mg剂量组分别为3.5%、4.3%、7.9%和7.8%），在ACS患者中主要增加下消化道出血。RE-LY研究中，在接受PCI治疗的房颤患者中，在抗血小板治疗基础上，110mgb.i.d.低剂量达比加群酯与华法林相比卒中和血栓栓塞的预防作用相当，但11出血风险明显下降。一项荟萃分析显示达比加群酯与华法林相比急12性心梗的发生率高。但是在房颤发生急性心梗患者中，达比加群酯组与华法林相比冠脉和心脏事

6、件联合终点（心梗，不稳定型心绞痛，13心脏停搏和心源性猝死）发生率差别无统计学意义。阿哌沙班是一guide.medlive.cn种高度选择性、可逆性的直接FXa抑制剂，抑制游离和血凝块内的FXa。与直接凝血酶不同的是FXa抑制剂不影响已生成凝血酶的酶活性。5mgb.i.d.的阿哌沙班联合双重抗血小板治疗利于房颤患者卒中的预防，但是增加了出血的风险，并且对再发冠脉事件的预防没有获益。但是在ARISTOTLE试验中，在不考虑联用阿司匹林时，阿哌沙班14与华法林相比卒中或血栓栓塞的预防作用及出血风险相近。利伐沙班也是一种高度选择性、可逆

7、性的直接FXa抑制剂。在ROCKETAF试验中，既往心梗的房颤患者使用利伐沙班组（15-20mgqd）与华法林相比心脏事件（心血管死亡、心梗和不稳定型心绞痛）有一定数量的15降低，但是没有统计学意义。低剂量利伐沙班（2.5或5.0mgbid）与安慰剂相比降低了再发缺血事件，但是增加了颅内出血在内的出血16风险。目前还未证实利伐沙班在房颤患者卒中预防中的作用。在最新的三期临床试验中无论是否合用抗血小板治疗，NOACS与华法林相比明显降低颅内出血事件。在房颤合并ACS患者中尚没有NOAC与维生素K拮抗剂一对一的对比。此外，临床实践中，

8、对ACS患者常倾向于PCI围术期使用“桥接”治疗（肝素或比伐卢定），欧洲的调查研17究显示约有60%的医生采取“桥接”治疗。其中药效学数据显示由于依诺肝素的可预测性更强和抗凝治疗更稳定，所以它可能是比普通18肝素更好的选择。而比伐卢定较普通肝素出血