老年人社区调查问卷.doc

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1、老年人社区调查问卷尊敬的先生/女士:您好!北京青年政治学院学生正在做社区实习。本次调查是为了更好的了解老年人社区市场,在未来建设更适合老年人社区所需要的,对于您的协助,我们深表感谢!(调查资料所涉及的个人信息,我们将严格保密!1、姓名_______2、性别(1男(2女3、年龄(160——69(270——79(380以上4、您们家庭成员的感情如何(1很好(2比较好(3一般(4不太好(5很不好5、地址________________________________________________6、联系方式__________________________7、退休后

2、的经济来源(可多选(1退休工资(2商业保险(3儿女(4其它8、退休后的家庭月总收入(1<2500(22500——4000(34001——6000(4>60009、您认为自己健康状况如何(1很差(2较差(3一般(4较好(5很好10、您休闲的时候一般会做什么(可多选(1看电视/听广播(2锻炼身体(3舞蹈(4看报或阅读(6旅游(7做家务(8打球(9聊天(10老年大学进修(11棋牌(12其它11、参加兴趣小组/社区内的活动中心/会馆的活动次数(1每周一次或以上(2每月一次或以上(3每年两次或以上(4少于每年两次12、您每年旅游的次数(1无(21次(32——4次(45次以上

3、13、您在居住问题上最关注的是什么(可多选(1社区居住舒适度(2户型设计(3物业管理(4社区购物交通便利度(5是否有其他同龄朋友(6与子女/孙子女常住地点距离(7小区医疗服务便利度(8离市区距离(9周边环境(10社区安全(11休闲活动配套(12其它14、今年社区派人来探望过您吗(1有(2无15、您希望居住的社区安排以下哪类活动(可多选(1看电影(2球类联谊/比赛(3旅游(4阅览室(5书法/美术/音乐(6舞蹈联谊/比赛(7健康讲座(8棋牌联谊/比赛(9计算机(11老年大学(12其它16、本次重阳节您最希望的活动方式(可多选(1讲传统故事(2曲艺文化(3表彰(4登山游

4、水(5老年运动会(6社区寿星、笑星评选(7老年人厨艺大赛(8宠物秀(9健康讲座(10其它_______________17、为了能够安度晚年,您希望政府为您做的事是什么————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————问卷设计者:钟琳珊边晔迪