老年人社区养老满意度问卷调查.docx

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1、老年人社区养老满意度问卷调查[复制]1.您的性别[单选题]*○男○女2.您的年龄？[单选题]*○60～70○70～80○80及以上3.您的月收入状况[单选题]*○1000元以下○1000(含)～3000元○3000(含)～5000元○5000(含)～10000元○10000元及以上4.您的文化水平[单选题]*○没上过学○小学○初中○高中○大学及以上5.您退休前的职业状况[单选题]*○政府机关或企事业单位○经商○工人○务农○教师或医生6.您的主要收入来源[多选题]*□子女资助□创业收入□零工工资□国家补贴□理财收入□退休金或养老金7.您的月收入是否可以支持目前的月开销[单选题]*○

2、完全可以，留有富余○刚好可以，没有困难○有时不足，略有困难○入不敷出，生活困难8.有无子女[单选题]*○有○没有或子女不在身边9.您子女的个数[单选题]*○一个○两个○三个○四个及以上10.子女多久探望您一次？[单选题]*○几乎每天○一周○两到三周○一个月○三个月○半年以上11.您与子女关系是否和睦。[单选题]*○是○否12.您现在的居住状况[单选题]*○和子女一起居住○独居或和配偶居住○养老机构居住13.与配偶的关系是否和睦[单选题]*○是○否(或离异)14.您与邻里关系是否和睦[单选题]*○是○否15.您现在的身体健康状况[单选题]*○身体健康，○身体一般○身体状况不太好○身

3、体状况很差16.您的生活是否能够自理[单选题]*○自理生活○需要子女适当照顾或配偶相互照顾○完全不能自己，需要他人照顾17.您生病了一般会选择[单选题]*○只要有病就去医院○大病去医院，小病去社区门诊或私人门诊○在家吃药○听之任之18.您平时选择就医拿药的场所是[单选题]*○省市级医院○社区医院○就近私人门诊○药店自行买药19.您的医药费用承担者是[单选题]*○子女○个人○社区○新农合○医保20.您认为就医不便的主要原因是[单选题]*○交通不便○没人陪同○就诊(挂号、排队、取药等)不便○行动不便○觉得就医很方便○其他因素(请说明)_________________21.您是否患有

4、慢性疾病(如糖尿病、慢性呼吸病、关节疾病、癌症及其他慢性病)[单选题]*○是○否22.您是否有基本的医疗保险、养老保险[单选题]*○都有○只有一个○没有23.您是否参加体育锻炼[单选题]*○是○否24.您喜欢的或参与的娱乐活动有(可多选)[多选题]*□散步/爬山/旅行□棋牌类□种植花草/饲养宠物□广场舞/气功/武术□字画/读书看报□和朋友聚会/聊天□看电视□其他(请说明)_________________25.你认为最理想的养老方式是[单选题]*○社区居家养老○养老机构养老○子女养老○自己生活26.您是否了解社区居家养老[单选题]*○未听说过○听说过，不了解○知道一些○比较了解○

5、很了解27.您是否去过社区卫生服务中心就医[单选题]*○是○没有28.您有参加过卫生服务中心提供的定期体检吗[单选题]*○有○没有29.您对社区卫生服务中心的收费满意吗[单选题]*○价格便宜，很满意○价格适中，满意○价格偏贵，不满意30.您对社区卫生服务中心提供的服务满意吗[单选题]*○很不满意○不满意○一般○满意○很满意31.您认为社区卫生服务中心给您的生活带来便捷了吗[单选题]*○是○否32.您觉得不满意的原因是[单选题]*○服务态度差○价格高○人员不专业○其他(请补充)_________________33.您希望社区卫生服务中心提供什么服务[单选题]*○疾病治疗○心理咨询

6、○定期体检○上门服务○日常陪护○陪同就医○送餐○其他(请说明)_________________34.你认为目前的生活状态幸福吗[单选题]*○很幸福○一般○不是很幸福