《老年人的养老问题研究》问卷调查—其它用文

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1、《老年人的养老问题研究》问卷调查—其它用文　　尊敬的受访者：　　您好，正在进行的是XXX市土家族老年人养老问题的调查问卷。本问卷调查的对象是60岁以上（含60岁）的老年人，您是其中的一位，非常感谢您能够抽出时间填答这份问卷。您可以将相关情况口述给调查员，由调查员代您填答。感谢您的支持与合作！　　问卷地点：乡（镇）村问卷人：时间：月日；　　联系电话：　　受访老人的基本情况：　　1.姓名：；性别：①男②女；年龄：岁；您认为自己是老人了吗？①是②不是　　婚姻状况：（单选，画对勾）①已婚，老伴健在②没结过婚③离婚或丧偶后未再婚④其他　　2.您接受过几年

2、的文化教育？年；是否担任过村干部等公职？（单选，画对勾）①担任过②没担任过　　3.您的居住情况怎样？（单选，画对勾）①自己一人居住②与配偶一起单独居住③与子女孙辈一起居住④其他　　4.您觉得您的身体状况如何？（单选，画对勾）①生活不能自理②生活能自理但无劳动能力③部分丧失劳动能力④正常　　第一部分老年人的经济情况　　1.您晚年的主要经济来源与收入：　　①自己的当前劳动收入:元/年(对于那些丧失劳动能力的老人要记为“0”)　　②子女供给:元/年；③亲友供给:元/年；　　④社会养老保险金:元/年；⑤最低生活保障金:元/年　　⑥政府补贴或救助:元/年

3、；⑦社会组织救助:元/年　　⑧以往的储蓄利息收益:元/年；⑨自己牧场或房屋的出租收益:元/年　　⑩商业保险收益:元/年；⑾其他:元/年　　您参加养老保险了吗？（单选，画对勾）①参加了(跳答第3题)②没有参加（续答本题B小题）　　B.如果您没有参加养老保险，原因是？(单选，画对勾)　　①不知道这事。②知道，但觉得不划算，所以没参加。③想参加，但没有钱。④老了还得指望家庭子女的照顾，不指望保险什么的。⑤其他　　3.您平时的主要支出去向有哪些，分别是多少？（如没有其中某项支出就填“0”）　　①穿衣:元/年；②食物:元/年；　　③生活用性支出（日常生活

4、必需消费品、粮、油、菜与水电等）:元/月；④生产性支出:元/年；⑤医疗:元/年；　　⑥请别人照顾生活:元/年；⑦宗教活动（比如向寺院施舍等）:元/年；⑧人情往来:元/年；⑨娱乐（打牌、麻将等）:元/年；⑩给子女或孙子女的钱:元/年；⑾其他:元/年；　　4.您平均每月大约需要花费多少钱才够用？元。您现在每月大约有多少钱可以自由支配使用？元　　您觉得自己的经济状况怎么样？（单选，画对勾）①够用有余②大致够用③有些困难④十分困难　　B.您的经济积蓄主要是为了什么目的？（单选，画对勾）①养老②支持子女③向寺　　院施舍④日常生活开销⑤其他　　当您经济困难

5、时，能及时得到帮助吗？（单选，画对勾）　　①从未得到②很少得到③有时候能得到④大多时候能得到⑤总能得到　　B.最先能够给您经济帮助的一般是谁？（单选，画对勾）　　①子女或孙辈②亲朋好友③各级政府④社会组织⑤其他　　C.当出现养老经济困难时，您最先希望什么人或部门给您救助？（单选，画对勾）　　①子女②亲朋好友③各级政府④社会组织⑤其他　　您现在还参加生产性劳动吗？（单选，画对勾）①参加②不参加　　B.您现在还是家里的主要经济支柱吗？（单选，画对勾）①是的②不是　　C.您与子女的经济分开了吗？（单选，画对勾）①未分开②已分开　　8.您是否已经提前为

6、自己的养老进行了资金储备？（单选，画对勾）①是的。大约储备了元。②没有。　　9.您现在日常最主要的活动是什么？（单选，画对勾）　　①下地劳动②从事家务劳动③照看孙子孙女④外出务工　　⑤打牌等娱乐活动⑥祈祷念经等宗教活动⑦其他：　　10.您现在从事生产劳动的情况怎样？（单选，画对勾）①一点也不参加劳动②只在忙时帮忙　　③经常帮忙做一些比较轻松的活；④算半个劳动力⑤是全劳动力　　您在家中的经济地位怎样？（单选，画对勾）　　①处于支配地位②部分支配整个家庭的经济活动③仅支配个人的经济活动④无支配权　　B.家里遇到重大事情时，会向您征求意见吗？（单选，

7、画对勾）①经常征求②偶尔征求③从来不征求我的意见　　第二部分老年人的健康情况　　12.您患有的主要慢性疾病是什么？（多选，画对勾）①高血压②心脏病③脑血管病④类风湿⑤颈、腰椎病⑥关节炎⑦青光眼/白内障⑧慢性支气管炎⑨骨质疏松⑩其他　　13.您使用过哪些辅助器具？（多选，画对勾）①老花镜②助听器③假牙④拐杖⑤轮椅⑥其他　　14.您在过去的一个月内患过病吗？（单选，画对勾）①患过②没有（直接跳答17题）　　15.您如果在过去的一个月内曾经患过病，得到充分治疗了吗？（单选，画对勾）①得到了②没有　　16.您一旦生病后，您首先想到通过什么方式治疗？（单

8、选，画对勾）　　①找村镇卫生室大夫治疗②到县城医院③到市里的大医院④用民间习惯办法治疗⑤什么办法也不用，硬捱吧⑥其他　　17.影响您到医院看病及时治疗