社区老年人居家养老服务调查问卷2015.doc

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1、老年人居家养老服务调查问卷问卷编号：访问时间：受访者姓名：受访者电话：***********************************************************************************尊敬的老年朋友：您好，非常感谢您能够参与我们的此次问卷调查。我们是居家养老工作服务中心的工作人员，正在进行一项关老年人居家养老服务的调研工作，为了更好的了解社区老年人目前生活状况和养老服务需求有关情况，便于今后能够为社区老人提供更加满意舒适的养老环境和为老服务，我们特邀请您参与我们的本次问卷填写活动，本项调查完全采用无记名方式填答，仅作统计学意义上的数据

2、分析，希望能够得到您的配合。请在您所选择的答案项打勾。再次感谢您的帮助!***********************************************************************************一、对老年人居家养老服务的认识1.您是否知道本社区有居家养老服务的提供？①是②否2.您是否了解使用居家养老服务的相关政策？（包括准入条件，服务内容和收费等方面）①是②否3.您是否考虑过申请居家养老服务？①是，结果________②否，原因________③其他4.a)您目前了解的居家养老服务有哪些？b)目前您是否需要这些服务？c)如果服务要收费，您是否

3、愿意继续使用？4/4d)您愿意花多少钱使用？a）知道哪些服务b）是否需要c）收费愿意使用d）愿意花多少钱使用知道不知道需要不需要愿意不愿意①家务（洗衣做饭、打扫卫生）121212______元/次②生活照料（洗澡、送饭）121212______元/次③护理康复（看病陪护，按摩喂药）121212______元/次④精神慰藉（谈心等）121212______元/次⑤长者求助服务（平安钟）121212______元/次⑥其他________121212______元/次二、个人基本资料1.性别：①男②女2.年龄：①60-64岁②65-69岁③70-74岁④75-79岁⑤80岁以上3.身体情况

4、：①能够自理②部分自理③不能自理4.文化程度：①小学②中学（中专）③本科（大专）5.婚姻状况：4/4①有老伴②老伴已过世③离异④无婚姻经历6.子女数量：（如果选①请跳过第6题）①无②1个③2个④3个以上7.您现在的居住情况：①自己单住②夫妻同住③和子女或成年孙辈一起住④和未成年孙辈一起住8.您现在更倾向于哪一种居住方式？①自己或夫妻俩儿一起住 ②与子女同住③养老机构  ④社区居家养老⑤其它9.您现在的日常起居生活主要由谁来照顾？①自己②老伴③儿女子孙或其他亲属④钟点工⑤邻里帮助⑥其它10.您觉得自己目前的身体健康状况怎么样？①较差，完全需要别人照顾②一般③有些事情需要别人照顾④较好，一

5、般不需要别人照顾⑤很好，还可以照顾别人11.您觉得自己现在每天的精神状态怎么样？①每天都很充实，感觉老年生活很幸福②虽然衣食无忧，但无事可做，常感寂寞无聊③人老体衰，烦心事多，感觉生活没什么意义④其他12.您退休前主要从事什么工作：①机关事业单位②企业③个体④务农⑤家务⑥其它    13.您每月能够承受的养老费用：①1000元以上②800-999元③550-799元④每月300-550元14.您现在是否有医疗保险？①有，农村合作医疗保险②有，城镇职工医疗保险③其他商业医疗保险④没有15.您当前生活经济来源主要是哪里:（可多选）①退休工资(或养老金)②股份红利或房屋租金等 ③老伴供养④子

6、女提供生活费⑤自己劳动所得⑥低保（ 政府或社会资助）16.下面哪些方面使您目前感觉较为困扰？（可多选）4/4①经济困难，住房困难  ②起居生活，饮食卫生无人照料③家务事繁重，为后辈事操心  ④老伴身体不好，多有疾病，外出不便⑤和子女关系不好⑥娱乐文化生活太少，常感觉寂寞无聊17.您所在社区是否为老年人提供以下义工服务？（可多选）①做饭②洗衣物③打扫卫生④陪送看病⑤看护聊天，读书（报）⑥目前没有18.您所了解的养老模式：(可多选)(如果没有选择,请直接回答14-15题，如果选择了②请按顺序回答，并跳过14、15题）①家庭养老(主要由家庭成员提供日常照料)  ②社区居家养老（居住在家里，社

7、区可以提供生活照料，家政服务，医疗保健等服务）  ③老年公寓(福利院、敬老院机构照料)④其它19.下面养老模式中，您更喜欢哪种？①家庭养老(主要由家庭成员提供日常照料)  ②社区居家养老（居住在家里，社区可以提供生活照料，家政服务，医疗保健，送餐服务等服务）  ③老年公寓(福利院、敬老院机构照料)20.您感觉您在平时生活中急需哪些养老服务项目？（可多选）①生活照料（诸如洗衣做饭，打扫卫生，买菜购物，洗澡穿衣，陪同外出等）  ②医疗保健，心理护理