丰都名山社区老年人需求调查问卷

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1、丰都名山社区老年人需求调查问卷亲爱的爷爷奶奶：您们好！非常感谢您能抽出时间参与本次调查活动。本次调查活动是由丰都县民政局主办，冬青社会工作机构组织，丰都名山社区社工站具体实施的，为了了解丰都名山社区内年满60周岁老年人的基本情况和需求状况，以便提供更好的、具有针对性的服务而开展问卷调查活动。对于您的个人资料我们将严格按照国家统计法予以保密。感谢您的参与！衷心的感谢您的支持与合作！重庆市丰都县名山社区社工站2013年7月16日（一）调查对象的基本情况1、姓名：____________2、性别：______3、年龄：______4、

2、居住地址：____________________________________5、兴趣爱好：____________________________________6、婚姻情况：a、配偶健在b、丧偶c、离异d、未婚7、居住形式：a、夫妻同住b、独居c、其他______8、子女情况：a、0个b、1个c、2—4个d、5个及以上9、子女工作：a、无工作或失业b、有工作（务农）10、文化程度：a、大专及以上b、高中或中专c、初中d、小学e、没上过学11、职业状况：a、机关单位b、个体户c、乡镇企业d、农林牧副渔e、其他（二）调查对象

3、的生活状况1、经济来源：a、离退休金b、基本生活养老保险金c、城镇最低生活保障金d、子女供给e、政府（社会）临时救济f、其他没有经济来源2、收入状况：a、1000元及以上b、500—1000c、200—500d、0—200e、没有收入3、是否适应现在的生活方式：a、完全适应b、能适应c、不能适应4、平时主要做些什么：a、帮子女带孩子b、工作挣钱c、务农d、休闲娱乐5、你们觉得自己的生活充不充实：a、很充实b、比较充实c、不充实（三）调查对象的身体情况1、健康状况：a、能自理b、半自理c、不能自理2、患病情况：a、无明显疾病b、高

4、血压c、心脏病d、糖尿病e、其他________3、医疗保险：a、农村医疗保险b、城镇医疗保险c、其他保险d、没有保险4、生病处理：a、有病就去医院b、大病才去医院，小病在家自己吃药c、不管（四）调查对象文娱活动情况1、文娱活动情况：a、文体活动b、棋牌娱乐c、音乐舞蹈d、没有e、其他_________2、参与情况：a、经常参加b、偶尔参加c、不参加3、选择此娱乐活动的原因？a、充实生活b、结交朋友c、锻炼身体d、兴趣爱好e、其他4、您对所参与娱乐活动的倾向性？a、锻炼身体b、增长见识c、增进人与人之间的感情d、为社会作贡献e、

5、其他5、您参与娱乐活动的组织者多数为？a、街道社区b、原工作单位c、社会团体d、亲朋好友e、其他6、这些组织方的娱乐活动能满足您的需要吗？a、非常满足b、比较满足c、一般满足d、不太满足e、完全不满足7、您觉得社区多久举办一次活动比较合适呢？a、两周一次b、两周到两个月一次c、两个月到半年一次d、半年到一年一次e、一年以上一次8、目前社区的娱乐设施是否能满足需要？a、非常满足b、比较满足c、一般满足d、不太满足e、完全不满足9、晚上喜不喜欢去广场跳坝坝舞、唱歌等：a、喜欢b、一般c、不喜欢10、休闲活动场所：a、家里b、附近公共

6、场所c、其他________（五）社会关系状况1、子女探望情况：a、经常探望（每周一次或以上）b、偶尔探望（一月至半年一次）c、每年探望一次d、不探望2、亲朋照顾情况：a、经常b、偶尔c、基本没有3、与亲朋联系情况：a、经常b、偶尔c、基本没有4、与家人的关系如何：a、很密切b、比较密切c、不怎么样d、有矛盾5、与周围邻居的关系：a、很好b、一般c、不怎么样d、有矛盾6、您在家庭中的地位怎么样，是否有发言权：a、有b、有，影响不大c、没有（六）养老意愿及需求情况1、养老意愿：a、在家养老（子女赡养）b、机构养老（敬老院等）c、自

7、己生活d、其他__________2、愿不愿意参加社区组织的活动：a、愿意b、不怎么愿意c、有报酬才愿意d、不愿意3、您有接受过老年人心理咨询服务吗？a、总是会有b、经常会有c、偶尔会有d、不太会有e、从不会有4、您觉得老年人心理咨询有必要吗？a、非常有必要b、比较有必要c、一般有必要d、不是很有必要e、完全没必要5、最迫切需要：a、需要解决基本生活保障b、需要改善医疗保健或生活救助c、需要娱乐活动d、需要有人陪伴排解孤独e、其他__________