老年人之心理需求调查问卷

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1、老年人心理需求调查问卷发布时间: 2009-04-15来源: 本会作者: 佚名       指导语：尊敬的老年朋友，您好！准确客观地了解您的心声状况对于我们对老年人群进行科学研究很重要，请根据您的实际情况作出回答，答案无对错或好坏之分，请不要漏掉问题。感谢您的真诚合作！谢谢！                                                                                                  中国老龄事业发展基金会         一、调查对象基本情况（所有的题目，除注明“请自填”外，其余题目均按照您的真

2、实情况进行选择，在相应题号上画“√”）         1、居住地                          省                            市                           区（县）（请自填）         2、性别：①男②女         3、年龄（实际周岁）：①50－55②56-60③61-65                                                      ④66-70⑤71-75⑥76-80⑦81以上         4、文化：①文盲半文盲②小学③初中④高中⑤大专及以上

3、         5、离、退休前或养老前您的工作是：              ①工人②干部（管理人员）③干部（技术人员或知识分子）④农民               ⑤军人⑥商人⑦服务人员⑧其他         6、婚姻状况：①已婚②未婚③离异④丧偶         7、养老形式：①居家养老②老年公寓③敬老院         8、居住形式：①与子女合住②个人独居③与配偶合住         9、养老经费（可多选）：①劳动所得②离退休工资                                                          ③养老保险④子女供养⑤社会救

4、济         10、您个人在处理日常生活方面是否能自理？                  ①自理②半自理③不能自理         11、您对现在生活的总体满意程度：                ①非常满意②比较满意③一般④不太满意⑤非常不满意         12、如果您可以改变现在的生活，那么您最希望改变的是                                    （请自填）         二、对心理需求的自我评价（所有的题目，除注明“请自填”外，都是选择合适对象在格子里打勾）   种          类非常符合比较符合一 般比较不符合非常不符合1

5、、想吃饱、穿暖     2、想吃好、穿好，有良好的生活环境     3、想结婚或和伴侣有性生活     4、希望有条理、不混乱、和平安定、有民主气氛     5、希望避开情绪的痛苦     6、希望避开可能贬低自己或使自己陷入羞辱、失败的困境     7、希望得到或付出友情，有知心朋友     8、希望得到他人的支持（帮助、保护、喜欢、指导、规劝、原谅、安慰等）     9、渴望参加某个团体或组织     10、希望比周围的人强，获得成功，取得成绩     11、希望得到他人的理解和尊重，对自己的事情有发言权和决定权     12、想控制别人，使他人接受自己的建议、说服和命令等 

6、    13、希望获得科学文化知识     14、希望改善文化娱乐生活，使生活更丰富多彩，提高自己的精神境界和品德修养     15、渴望身体强健或没有疾病     16、乐意帮助他人，为他人做好事     17、渴望作贡献，显示自己的存在     18、渴望为国家和社会贡献自己的全部力量     19、其他（1）（如有，请自填）     20、其他（2）（如有，请自填）     21、其他（2）（如有，请自填）     22、其他（2）（如有，请自填）                  调查单位                                       ；联系

7、电话                                         ；              调查时间：2009年                月                  日 全国爱心护理工程各试点单位负责人：         你们好！辛苦了！我会决定于今年8月份在内蒙召开“全国第二届老年人心理关爱研讨会”。预备通知即论文征集的通知已发给你们，希望你们抓紧准备参会论文。同时，为了了解不同老年人的心理需求，更有针对性的帮助他们解除心理障碍等问题，我