老年人心理需求调查问卷设计

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1、小区名__________门牌号_____姓氏_____问卷编号_____调查员________××市××区老年人心理需求调查问卷亲爱的爷爷奶奶：您们好！感谢您能够参加本次调查活动，为此耽误了您的时间深感抱歉！我们是××单位的调查员。本次调查是由××单位调查活动，目的在于了解当今社区老年人的心理需求状况，以便为社区如何更好地服务老年人的工作提供数据支持及理论参考。您是我们经过严格的科学抽样选中的调查对象。此次调查活动不必填写个人姓名，所有答案不涉及正确、错误之分，请您把您的真实情况和想法告诉我们。调查所涉及到的个人及家庭资料，我们将严格按照国

2、家统计法予以保密，所有个人资料均以统计方式出现。感谢您的参与！    衷心谢谢您的支持与合作！××单位2018年1月填写说明（本问卷为填答式问卷，问卷由被调查者负责填写）1、请按照调查问卷的提问和填答要求逐一填答，以免漏答。2、请在符合自己情况的答案号码上“√”，或者在_____处填上适当的内容。3、若无特别说明，所有选择题均为单选题，请在选定的序号上“√”。4、遇有“不适用”或无法回答的问题，请尽量在该题旁边写明原因。”单位地址：联系电话：5关于××市××区老年人心理需求问卷调查1、您的性别是：①男②女2、您的年龄是：__________3

3、、您的居住方式:①单身独住②夫妇俩同住③与子女同住④夫妇俩与子女同住4、您的文化程度:①不识字②私塾③小学④初中⑤中专/高中⑥大专以上5、您（以前）的职业是:（多选题）①农民   ②企业职工  ③教职工④医疗系统从业人员   ⑤政府机关人员 ⑥个体户 ⑦军人⑧无业人员⑨其他（请注明）___________6、您现在主要的收入来源是什么（多选题）？①退休金②配偶③子女或孙子女④其他亲属⑤自己劳动或工作⑥当地政府或社团救助⑦社会福利⑧其他（请注明）____________7、您觉得自己的经济状况如何？①够用有余②大致够用③有些困难④十分困难8、您

4、目前生活自理的能力：①能自理②需要别人适当帮助③完全需要别人照顾9、您觉得您的身体健康状况怎么样?①非常健康②比较健康③一般健康④不大健康⑤很不健康510、如果您生病了怎么办？①只要有病就去医院②大病去医院就医，小病去小诊所③只是在家吃点药④只能听之任之11、您生病时一般谁陪您去看病？（多选题）①老伴②子女③邻居或朋友④亲戚⑤(老）同事⑥保姆⑦社区干部⑧自己去12、您对国家现在的城镇医疗保险制度的态度是:①非常满意 ②比较满意  ③不满意 ④非常不满意⑤不知道13、您们家庭成员之间的感情如何?①非常和睦，其乐融融 ②比较和睦③一般 ④不太好 

5、⑤很不好14、您对社区的环境满意吗？①非常满意②比较满意③不大满意④很不满意⑤不关心15、您知道您所居住的社区有下列老年人活动场所吗？您经常去参加活动吗？（多选题，请在右边的空格中“√”）活动场所有没有不知道参加情况从不参加偶尔参加经常参加 社区老年活动室    老年学会、协会     老干部活动中心   运动健身场地   公园   516、您目前参加的文化娱乐活动方式是：（多选题，请在右边的空格中“√”）主要活动方式经常偶尔从不1.电脑上网   2.看电视   3.听广播   4.看书看报   5.外出听戏   6.下棋打牌   7.文艺活

6、动   8.栽花种草   9.逛商店   10.外出旅游   11.文学创作   12.书法、绘画、摄影   13.其他   17、您同意社区应该多举办关于老年人的活动？①非常同意 ②比较同意 ③不同意④非常不同意⑤不关心18、近年来您是否参与过有关活动？（请在相应栏中“√”）活动内容是否主动给所在社区提建议  向政府有关方面反映情况  5参加志愿者活动  参加捐赠活动  19、如果您有心事会向谁诉说?（多选题）①老伴   ②子女   ③老邻居    ④老同事 ⑤朋友   ⑥亲戚   ⑦社区工作者  ⑧没有可以诉说的人20、您赞成老年人再婚吗

7、？①非常赞成 ②比较赞成 ③不大赞成④非常不赞成⑤不关心21、您希望得到他人的尊重和理解吗？①非常希望 ②比较希望③一般希望④不希望⑤完全不希望22、您希望对家里的事情有发言权吗？①非常希望②比较希望③一般希望④不希望⑤完全不希望23、您是否有意愿继续参与社会活动？①是②否24、您如果遇到困难会找谁帮忙？①(原）单位同事 ②社区邻居  ③儿女、孙辈 ④兄弟姐妹⑤自己解决⑥其他（请注明）                      25、您对现在社会给予老年人的关注程度满意吗？①非常满意②比较满意③一般满意④不太满意⑤非常不满意26、您对现在生活

8、的总体满意程度：①非常满意②比较满意③一般满意④不太满意⑤非常不满意我们的调查结束了，再次谢谢您的支持与参与！5