xx社区老年人需求调查表

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1、老年人服务需求调查表尊敬的老年朋友：您好！为了提高社区老年人的生活质量和幸福指数，我们为社区中60岁以上的老人建立健康档案，使社区的“为老服务”做到更好，使您能得到更优质得服务。由居委会自行制作“社区老年人服务需求调查表”，请将您的家庭信息和健康情况提供给我们。此次以问卷形式调查，我们为您的回答保密。再次，谢谢您的合作。填写问卷的注意事项：1、请填写您的真实姓名、住址以及联系方式。2、在没有注明的提问中，只选一个答案，在真确答案序号前打钩。承诺：我们保证您的个人信息不外露，只被本社区居委会使用。一、您的个人信息：姓名：性别：住址：联系

2、方式：您的原单位：。（请填写）二、您的居住情况：1独居2夫妻相伴3与子女居住4由保姆照顾三、您的业余爱好：1、文艺2、体育3、旅游4、读书四、您的身体状况：1、健康2、一般3、不好（请填A项）A、有过下列病史吗？1、高血压2、冠心病3、糖尿病4、其他（请填写）五、您需要哪些服务（可多选）B、上门便民服务，送货上门服务。1、空调清洗2、上门开锁3、管道疏通清洗4家居绿化5、换煤气6、送水7、送报纸8、送外卖9、日用百货C、综合修理服务1、家电维修服务2、水电维修服务3、电脑维修服务4、房屋装修服务5、美容美发服务6、洗衣洗熨服务D、家政

3、服务1、保姆2、钟点工3、对病人和老人的看护4、缝补衣物5、室内保洁6、清洗家电7、代缴管理、水电、电话费、有线电视等费用的服务8、陪同看病E、医疗保健服务：1、建立健康档案2、疾病康复指导3、上门出诊服4、上门送药服务5、病人看护服务6、健康保健教育7、医疗知识咨询8、急救知识讲座六您喜欢那些娱乐活动1、跳舞2、唱歌3、打扑克4、下象棋5、运动会6、外出旅游7、图书看报七、您对社区服务有什么意见和好的建议请留言：()非常感谢！