瓯海区老年人养老服务需求调查表

《瓯海区老年人养老服务需求调查表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点：镇（街道）村（居）调查时间：调查对象：60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名:A02：出生年月:A03：性别：1、男2、女A04：文化程度：1、不识字2、小学3、初中4、高中、中专5、大专6、大学及以上A05：原职业情况：1、干部（机关人员、教师、工程师、军人、医务人员）2、农民3、工人4、经商5、其他（家务、临时工）A06：婚姻状况：1、有配偶2、丧偶（跳问A12）3、离异（跳问A12）4、单身（跳问A12）A07：配偶出生年月：A08：配偶身体健康状况：1

2、、良好（跳问A12）2、一般（跳问A12）3、残疾4、患病（跳问A11）A09：残疾类别:1、精神2、聋哑3、上肢体4、下肢体5、智力6、中风7、视力A10：残疾等级：1、壹级2、贰级3、叁级8A11：配偶患何种病：1、高血压2、关节炎3、白内障4、糖尿病5、冠心病6、支气管炎7、颈椎病8、脑血栓9、胆囊炎10、胆结石11、抑郁症12、青光眼13、老年性耳聋14、其他A12：自己身体健康状况：1、良好（跳问A16）2、一般（跳问A16）3、残疾（跳问A14）4、患病A13：自己患何种病：1、高血压2、关节炎3、

3、白内障4、糖尿病5、冠心病6、支气管炎7、颈椎病8、脑血栓9、胆囊炎10、胆结石11、抑郁症12、青光眼13、老年性耳聋14、其他（跳问A16）A14：残疾类别:1、精神2、聋哑3、上肢体4、下肢体5、智力6、中风7、视力A15：残疾等级：1、壹级2、贰级3、叁级A16：您目前的经济来源情况？（单位：元/月）A1601经济总收入A1602退休金A1603（老人协会）补贴A1604各种养老保险（具体险种及金额）A1605子女赡养费A1606自己劳动收入A1607其它8B、养老需求B01：您有几个子女？1、有（）个

4、2、无（跳问B03）B02：子女情况B03：您现在的居住情况？1、和子女一起吃住2、自己单独住3、住老人公寓4、其他B04：您希望什么样的方式养老？1、居家养老2、社会化养老（跳问B07）B05：居家养老您想要何种方式？1、与子女同住2、自己单独居住B06：居家养老您需要什么样的服务？1、打扫卫生2、定制菜肴3、洗衣被4、购物5、家电维修6、文化娱乐7、精神慰藉8、医疗康复9、钟点工10、陪同看病11、其他（跳问c01）B07：社会化养老您想要何种方式？1、社区日托养老（白天社区提供配餐,老年活动等服务,晚上回

5、家居住）2、入住普通付费托老院3、入住高档养老院4、村里统一建设老人公寓式住宅老人集中居住（有经济能力的村）5、其他B08：您认为托老机构的收费承受范围是多少？（含伙食费，如护理需额外付费300-800，单位：元/月）1、300-500元/月2、500-800元/月3、800-1000元/月4、1000元/月以上8C、意见建议C01:您对村（居）“星光老年之家”或村（居）居家养老服务站或镇（街道）养老服务中心的功能了解吗？1、了解2、不清楚（跳问C04）C02:您觉得村（居）“星光老年之家”或村（居）居家养老服

6、务站或镇（街道）养老服务中心的功能在哪一方面还需要加强？1、教育2、娱乐3、服务(主要是生活方面服务)C03:您对村（居）“星光老年之家”或村（居）居家养老服务站或镇（街道）养老服务中心建设还有什么意见与要求？C04:您认为在养老方面存在的最大问题是什么？1、经济问题2、养老机构问题3、社区照料问题4、其他C05:您对我区养老体系建设有什么意见与要求？8附件2：瓯海区镇（街道）村（居）老年人基本情况汇总表名称时间60岁及以上老年人所属类别需求情况总数其中空巢老人残疾老人低保老人五保老人其他医疗服务家政服务文体服

7、务法律援助老年电大教育日托服务钟点服务其他服务男性女性60-69岁70-79岁80-89岁90岁以上年终年１月年２月年３月年４月年５月年６月年７月年８月年９月年１０月年１１月年１２月8附件3：电视电教室守则一、遵守作息时间。上午8：00—11：00，下午1：30—5：00。二、要爱惜仪器，合理操作，避免粗鲁行为，违反操作规程造成仪器设备损坏者要照价赔偿。三、保持室内安静，提高收视质量。四、保持室内清洁卫生，不要随地吐痰，不要乱扔纸屑、果壳。五、遇异常情况请立即报告管理人员。六、注意防火、防盗。管理人员每天下班时

8、，关好电源、门窗，填好本室使用日志。附件4：图书阅览室守则一、遵守作息时间。上午8：00—11：00，下午1：30—5：00。二、保持室内清洁卫生，不要随地吐痰，不要乱扔纸屑、果壳。三、保持室内安静，创造舒适的阅览环境。四、阅览完毕后，请将报纸、刊物放回原处。五、爱护公物，不要将报纸、刊物带走。8附件5：志愿者服务人员工作职责一、热爱本职工作，责任心强，能吃苦耐劳。二、坚持每月一次家访