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《瓯海区老年人养老服务需求调查表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点：镇（街道）村（居）调查时间：调查对象：60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名:A02：出生年月:A03：性别：1、男2、女A04：文化程度：1、不识字2、小学3、初中4、高中、中专5、大专6、大学及以上A05：原职业情况：1、干部（机关人员、教师、工程师、军人、医务人员）2、农民3、工人4、经商5、其他（家务、临时工）A06：婚姻状况：1、有配偶2、丧偶（跳问A12）3、离异（跳问A12）4、单身（跳问A12）A07：配偶出生年月：A08：配偶身体健康状况
2、：1、良好（跳问A12）2、一般（跳问A12）3、残疾4、患病（跳问A11）A09：残疾类别:1、精神2、聋哑3、上肢体4、下肢体5、智力6、中风7、视力A10：残疾等级：1、壹级2、贰级3、叁级locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotA
3、fewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame7A11：配偶患何种病：1、高血压2、关节炎3、白内障4、糖尿病5、冠心病6、支气管炎7、颈椎病8、脑血栓9、胆囊炎10、胆结石11、抑郁症12、青光眼13、老年性耳聋14、其他A12：自己身体健康状况：1、良好（跳问A16）2、一般（跳问A16）3、残疾（跳问A14）4、患病A13：自己患何种病：1、高血压2、关节炎3、白内障4、糖尿病5、冠心病6、支气管炎7、颈椎病8、脑血栓9、胆囊炎10、胆结石11、抑郁症12、青光眼
4、13、老年性耳聋14、其他（跳问A16）A14：残疾类别:1、精神2、聋哑3、上肢体4、下肢体5、智力6、中风7、视力A15：残疾等级：1、壹级2、贰级3、叁级A16：您目前的经济来源情况？（单位：元/月）A1601经济总收入A1602退休金A1603（老人协会）补贴A1604各种养老保险（具体险种及金额）A1605子女赡养费A1606自己劳动收入A1607其它locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.
5、Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame7B、养老需求B01：您有几个子女？1、有（）个2、无（跳问B03）B02：子女情况B03：您现在的居住情况？1、和子女一起吃住2、自己单独住3、住老人公寓4、其他B04：您希望什么样的方式养老？1、居家养老2、社会化养老（跳问B07）B05：居家养老您想要何
6、种方式？1、与子女同住2、自己单独居住B06：居家养老您需要什么样的服务？1、打扫卫生2、定制菜肴3、洗衣被4、购物5、家电维修6、文化娱乐7、精神慰藉8、医疗康复9、钟点工10、陪同看病11、其他（跳问c01）B07：社会化养老您想要何种方式？1、社区日托养老（白天社区提供配餐,老年活动等服务,晚上回家居住）2、入住普通付费托老院3、入住高档养老院4、村里统一建设老人公寓式住宅老人集中居住（有经济能力的村）5、其他B08：您认为托老机构的收费承受范围是多少？（含伙食费，如护理需额外付费300-800，单位
7、：元/月）1、300-500元/月2、500-800元/月3、800-1000元/月4、1000元/月以上locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame7C、
8、意见建议C01:您对村（居）“星光老年之家”或村（居）居家养老服务站或镇（街道）养老服务中心的功能了解吗？1、了解2、不清楚（跳问C04）C02:您觉得村（居）“星光老年之家”或村（居）居家养老服务站或镇（街道）养老服务中心的功能在哪一方面还需要加强？1、教育2、娱乐3、服务(主要是生活方面服务)C03:您对村（居）“星光老年之家”或村（居）居家养老服务站或镇（街道）养老服务中心建设还有什么意见与要求？C04:您
