养老服务需求评估

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1、附件一上海市养老服务需求评估表申请人姓名：区县/街镇：（区县号）-（街镇号）-1.首次评估□2.复检评估□3.持续评估□第次年月日年月日评估表编号：评估类别:评估次数：上次评估日期:本次评估日期:评估员姓名：摘录《服务申请表资料》个人资料姓名身份证号码性别社保卡号民族文化程度□文盲□小学□初中□高中□大专□本科及以上出生年月曾从事职业籍贯婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚户籍所在地区（县）街（镇）路居（村）委弄号室居住地址区（县）街（镇）路居（村）委弄号室邮编住宅电话移动电话代理人姓名与申请人关系代理人地址区（县）街（镇）路届（村）委弄号室邮编住

2、宅电话移动电话二、目前生活状况经济状况□退休金□子女补贴□亲友资助□其它补贴居住状况□与了女或亲戚朋友同住□与配偶同住□独居□入住养老机构住房性质□产权房□租赁房□廉租房□私房帮助照料•您有需要帮助时（包括患病时）是否得到照料：□是□否•如是，谁帮助照料：□子女□配偶□亲友□其他：就医方式□家庭病房□社区医院□外出就诊□习惯就诊的医院：评估表参数项目一、生活自理能力（主要参数）1二、认知能力（主要参数）3三、情绪行为（主要参数）4四、视觉能力（主要参数）5五、社会生活环境（背景参数）6六、重大疾病（背景参数）7评估报告一、评估总分计算8:、评估

3、员总结1.生活自理能力2.认知能力3•情绪行为4.视觉能力5.社会生活环境6.重大疾病9三、养老服务建议11四、现有服务情况（持续评估时填写）12五、确认评估报告13参数项目一：生活自理能力(主要参数)程度等级评估事项正常轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分⑴进食使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤。独立完成。需要协助，如切碎、搅拌食物等。完全需要帮助。正常0分口--□中度依赖3分口重度依赖5分口(2)个人卫生修饰、洗澡等。独立宪成。能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等，洗澡需要协助。在协助下和适当的时间内，能完成部分修饰；洗澡需要帮助。完全需

4、要帮助。正常0分口轻度依赖1分口中度依赖3分口重度依赖7分口(3)衣穿上衣、穿下衣等。独立完成。卿耍协助，在适当的时间内宪成部分穿衣。完全需要帮助。正常0分口--□中度依赖3分口垂度依赖5分口(4)如厕及排泄如厕、小便、大便等。不需协助。偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便盆。经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便盆。呢全失禁，宪全需耍架助。正常0分口轻度依赖1分口中度依赖5分口重度依赖10分口参数项目一：生活自理能力（主要参数）程度等级评估屛贡、正常轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分(5)移动诂'、/：、转移、行走、上下楼梯等。独立完成。借助

5、较小的外力或辅助装宣能完成站立、转移、行走、上下楼梯等。借助较大的外力才能宪成站立、转移、行走，不能上下楼梯。卧床不起，移动宪全需耍郁助。正常0分口轻度依赖1分口屮度依赖5分口重度依赖10分口判断评分参考值：参数项目一-评估结论：0-3分生活自理能力正常4-9分生活自理能力轻度依赖10-18分生活自理能力中度依赖19分或以上生活自理能力重度依赖1.评分总和2.判断等级正常口轻度依赖口中度依赖口重度依赖口3.结论备注参数项目二：认知能力（主要参数）级、等、度、R失缺度二E--3⑴近期记忆期的记晰近生情清出发訶忆if尊，育。对的忘下分Irr□□□□

6、分分分怡0251常失失失正缺缺缺⑵程序记忆完宜穿於峯完确正施nr示宪提确在正□□□□分一分"O51常一失失正缺缺⑶定向能力现实导向能力，对人物、地点、时间、空间等的识别和判断能另。J>0向常定正□能，人'X示说砂空提确—在正物间也确物时间示正人、空提能出点、。经不说地间等□□□□分一分"O51常一失失正缺缺⑷判断能力活时理ITO生、说慚常容赵時对的歐等能正确作出判断。□能表迟爲判社提出为在作现集□□□□□分一分怡O51常一失失正缺織判断评分参考值:认知能力正常5-14分15-29分30分或以上参数项目二-评估结论：1.评分总和2.判断等级正常口

7、轻度缺失口中度缺失口重度缺失口3.结论备注认知能力轻度缺失认知能力中度缺火认知能力重度缺失参数项目三：情绪行为（主要参数）级、等、度、程、帀R常度轻常异度中常曰E度一-H1--亘⑴情绪F74o、绘寸堤肉羊倂对的体实能理情定绪情4/因，较诱化无变亲O喜或应□□□□分分分仍0261常常常常卫异彳异度度度轻中帀⑵行为^1O动现常>O行常::沆TZ二尔为正需适偶行响不调常正要异响需甩常为生定经行常一异严正完监“r为J弓o经常重常全护□□□□分分分00261常常常常正异界屏⑶沟通能力O在否解准表清理确，达昵-能氓一kJ'提董。diO需听达455。困表解

8、.CmJ交不和□□□□分一分分O12常一常常正畀界判断评分参考值：参数项目三-评估结论：0-1分情绪行为正常2-5分情绪行为轻度异常6-14分情绪行为