成都市养老机构老年人需求满足现状调查表.doc

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1、成都市养老机构老年人需求满足现状调查表您好!为了进一步完善养老机构的服务内容，为您提供更全面的服务，同时为政府改善老年人的健康状况，进一步满足养老机构老年人的需求提供相应依据，我们需要您真实的回答以下问题。请您仔细阅读题目，不要遗漏任何问题。本问卷采用匿名方式填写，对于您的相关信息将不会被提及或透漏给任何人，只用于本研究。谢谢您给予我们的大力的支持!一、基本情况1.性别①男②女2.民族①汉②其他3.年龄4.婚姻状况①未婚②再婚③分居④离婚⑤配偶去世⑥在婚5.经医院(县级以上)诊断，您目前患有哪些疾病(可多选)（）①高血压②糖尿病③心脏病(心肌梗塞、心律失常

2、、心绞痛、心衰)④慢性胃炎⑤胆囊炎⑥慢性阻塞性肺疾病(支气管炎、肺气肿)⑦白内障⑧青光眼⑨痛风⑩其他6.教育程度（）①文盲②半文盲(识字但未上过学)③小学④初中⑤高中⑥大专⑦本科及以上7.退休前所从事的职业(可多选)（）①专业技术人员②行政管理人员③农民④工人⑤商业人⑥军人⑦无业人员⑧其他8.您每月的经济主要来源(占≧60%经济来源)(单选)（）①退休金②积蓄③配偶供给④子女供给⑤政府救助9.您每月的收入与支出情况（）①尚有结余②收支平衡③入不敷出10.这是您来的第几家养老机构（）①第1家②第2家③第3家及以上11.您在养老机构内己经居住了（）①1—2年②

3、2—3年③3—4年④4—5年⑤大于5年12.您来养老机构(老年公寓)的原因是（）①无子女或亲戚照顾②子女或亲戚没时间照顾③子女或亲戚不愿照顾④因健康问题复杂，儿女或亲戚无这方面能力来照顾⑤缺少住房⑥喜欢和其他老年人生活在一起⑦养老院的照顾比在家好⑧其他13.您来养老院(老年公寓)之前与谁居住在一起（）①与配偶居住②与一子(女)长期同住③轮流居住子女家④住亲友家⑤独居14.您参加了何种保险（）①无②社会养老保险③商业医疗保险④其他15.您一年内接受几次健康体检①1次②2次③3次④一次也没有二、需求满足状况请根据您的实际情况进行相应的选择生理的需求：1.您目前

4、日常生活活动(如吃饭、穿衣、洗漱、上厕所、打电话)的需求满足了吗?（）①完全满足②基本满足③不确定④未满足2.目前您的睡眠时间、质量等方面得到满足了吗?（）①完全满足②基本满足③不确定④未满足3.目前您满意养老院组织提供的定期健康体检吗?（）①完全满意②基本满意③不确定④不满意4．在现有的基础上，您认为养老院内的活动场所(如运动场等)能满足您的需求吗?（）①完全满足②基本满足③不确定④未满足5.目前您自我保健知识学习的需求满足了吗?()①完全满足②基本满足③不确定④未满足6.目前，您有专业人员给您饮食指导吗?()①有②偶尔有③从来没有心理的需求：1.您对进

5、入养老机构生活有何看法?（）①十分赞成②一般赞成③不确定④不赞成2.您对目前养老院周边环境及院内环境布置满足吗？（）①完全满足②基本满足③不确定④未满足3.在养老院里，您与其他老年人的交流需求得到满足了吗?（）①完全满足②基本满足③不确定④未满足4就目前而言，您会经常感到孤独吗?（）①经常会②偶尔会③从来没有5.目前，您有接受过老年人心理咨询服务吗?()①经常有②偶尔有③从来没有6.目前，您满足照顾人员帮助您适应养老院(老年公寓)内的生活吗?()①完全满足②基本满足③不确定④未满足8.目前，您对护理人员的照顾有没有被人管束不自由的感觉?()①经常有②偶尔有

6、③从没有④没想过9.您对养老院(老年公寓)的管理和服务满意吗？（）①十分满意②基本满意③不确定④不满意安全的需求：1.你目前对养老机构的安全设施情况满足吗？①完全满足②基本满足③不确定④未满足2.目前，您有医务人员对您进行用药指导吗?()①有②偶尔有③从来没有爱与归属的需求：1.您目前满足于子女给您的经济上的支持吗?（）①完全满足②基本满足③不确定④未满足2.您满足亲属看望您的次数吗?（）①完全满足②基本满足③不确定④未满足3.养老院的生活有让你与社会脱离的感觉吗？（）①经常有②偶尔有③没有4.根据目前的活动状况，您认为养老院(老年公寓)举办的运动休闲娱乐

7、活动(如唱歌、跳舞、棋牌)让您感到满足吗?()①完全满足②基本满足③不确定④未满足自我实现的需求：1.您目前居住的养老院为您提供了再学习的机会(如上老年大学、参加兴趣班)吗?()①有②没有③不确定2.在目前的状态下，您认为养老院应该组织更多的社会活动(如参加老年秧歌队或老年合唱团)吗?（）①十分赞成②一般赞成③不确定④不赞成三、其他方面1.您对养老院里的护理人员和您的交流时间满足吗？（）①完全满足②基本满足③不确定④未满足2.护理人员给您提供的服务能够满足您的要求吗？（）①完全满足②基本满足③不确定④未满足3.您赞同志愿者进入养老院为您们服务吗？（）①非常

8、赞同②基本赞同③不确定④不赞同4.您认为志愿者在养老院提供的服务对