《伤寒学》15-16（痞证、上热下寒证、疑似证、小结）

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1、新世纪（第二版）全国高等中医药院校规划教材《伤寒学》主讲：阚湘苓第二章太阳病辨证论治概论第一节太阳病辨证纲要第二节太阳病本证第三节太阳病变证第四节太阳病疑似证第五节太阳病欲解时太阳病小结第三节太阳病变证一、变证治则及辨证要点二、热证三、虚证四、太阳蓄水证五、太阳蓄血证六、结胸证七、痞证八、上热下寒证九、火逆证十、欲愈候七、痞证概念：无形邪气内陷心下，气机痞塞，以心下痞塞不舒，按之柔软（濡），不硬不痛为特征的一类病证。“痞”的含义【唐韵】符鄙切【韵会】部鄙切，音否。【说文】痛也。【徐曰】又病结也。【增韵】气隔不通。【玉篇】腹内结病。【广韵】腹内结痛。【正字通】方书，不痛者为痞满，痛者为结胷。

2、胷痹，有因下而结者，从虚及阳气下陷治之。有不因下而痞者，从上虚及痰饮食郁湿热治之。【广韵】方美切【集韵】补美切，音鄙。义同。【集韵】俯九切，音缶。病也。【广韵】芳杯切，音肧。弱也。【集韵】晡枚切，音桮。弦病。痞证主证：病人自觉心下窒塞（不通）感按之柔软，不硬不痛。成因：表寒证误下，损伤正气，病邪由表入里，或化热或部分化热而成。或与饮食及情志有关。分类：热痞、寒热错杂痞——常见水痞、痰痞——痞证类证七、痞证(一)痞证的成因及证候特点（151条）(二)热痞证（154、155、164条）(三)寒热错杂痞证（149、157、158条）(四)痰气痞证（161条）(五)水痞证（156条）(六)痞证误下

3、后下利的辨治（159条）(一)痞证的成因及证候特点[原文151条]脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。[提要]论述痞证的成因与证候特点[讲析]脉浮而紧复下之紧反入里按之柔软不硬不痛作痞气机痞塞（但气痞耳）按之自濡：(一)痞证的成因及证候特点邪气心下通“软”。柔顺羔裘如濡：《诗·郑风·羔裘》(二)热痞证1．大黄黄连泻心汤证2.附子泻心汤证1．大黄黄连泻心汤证154条：心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。164条：伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。[提要]154条：热痞的证候特

4、征与治法。164条：热痞兼表证的治法。[讲析]热痞大黄黄连泻心汤证证候心下痞，按之濡，其脉关上浮心烦，口渴，小便黄赤，舌红苔黄，脉数病机胃热气滞治法泻热消痞方药大黄黄连（黄芩）煎法以麻沸汤浸泡少顷，去滓温服（取其轻扬之气，薄其重浊之味，使利于清心下热结而消痞，而不在于泻下燥结以荡实。）1．大黄黄连泻心汤证2.附子泻心汤证[原文]155条：心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。[提要]热痞兼阳虚的证治[讲析]热痞大黄黄连泻心汤证附子泻心汤证证候心下痞，按之濡，其脉关上浮心下痞，按之濡，其脉关上浮，恶寒汗出病机胃热气滞胃热气滞，卫阳不固治法泻热消痞泻热消痞，扶阳固表方药大黄黄连（黄芩）附子大

5、黄黄连黄芩煎法麻沸汤浸泡少顷，去滓温服大黄、黄连、黄芩三味以麻沸汤渍之；附子另煎取汁再将两种药汁混合，分2次温服比较王某，女，42岁，1994年3月28日初诊。心下痞满，按之不痛，不欲饮食，小便短赤，大便偏干，心烦，口干，头晕耳鸣。西医诊为“植物神经功能紊乱”。其舌质红，苔白滑，脉来沉弦小数。刘渡舟医案此乃无形邪热痞于心下之证，于大黄黄连黄芩泻心汤以泄热消痞。大黄3克，黄连10克，沸水浸泡片刻，去滓而饮。则心下痞满诸证爽然而愈。出处：刘渡舟临证验案精选陈明等编著学苑出版社:1996年7月第1版：95按语：“心下”位居中焦，乃阴阳气机升降之要道，火热邪气阻塞其间，气机不得畅通，而见心下痞，溲

6、短、便干、口干、心烦，皆一派火热之象，故与本方泄热以消痞，乃正治之法也。刘某，男，52岁，1995年11月25日就诊。冷食后胸满、胃痛l周，伴心烦口干。头强微汗，腹冷肢凉，厌食便秘。前医以疏肝理气、消食导滞治疗未见寸功。刻诊：舌淡苔黄，脉细弦，胃痛绵绵，口干喜热饮。阳虚热痞。当以扶阳消痞，泻热止痛。方用《伤寒论》附子泻心汤：炮附子、生大黄、黄芩各6g，川连3g，元胡l0g。先煮附子，再入元胡，最后入三黄。水煎2次，顿服。两剂后大便得下，痞消痛减，续2剂痛止汗停。出处：经方应用3则.艾英.国医论坛.1997；12（2）：17.按语：本案胸满心烦。其证貌似热郁肝胆。实则不然，乃由饮食不当邪热聚

7、于胃府阻塞气机致；口干便秘，貌似胃肠积滞，然患者并无大实痛。此为阳虚热实，寒热虚实错杂之痞证，治疗无须清肝胆、消积滞，扶阳泻热，温清兼施，则此证可除。其煎法至关重要，先煎附子取其醇厚之殊以扶阳，后入三黄取其轻清之气以泻热。(三)寒热错杂痞证1．半夏泻心汤证2．生姜泻心汤证3．甘草泻心汤证半夏、干姜3两、黄芩、黄连、人参、甘草3两、大枣干姜1两、生姜4两甘草4两1．半夏泻心汤证[原文149条]伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤