心电图ST-T改变的临床问题.doc

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1、..心电图ST-T改变的临床问题ST段和T波的改变在临床上极为常见，而其临床意义又千差万别。心电图室的医师在心电图报告上的诊断又多是“ST—T改变，请结合临床”，这就给我们提出了一个肃的问题，如正确的认识和判读心电图的ST—T改变，给临床提供诊断线索。本章总结本人几十年的体会结合有关文献将ST-T改变的临床问题介绍如下，抛砖引玉，供大家参考。一、ST段和T波改变的的电生理基础（一）ST段改变的的电生理基础ST段是QRS波群的终点到T波开始前的一段平线。代表左、右心室全部除极完毕到快速复极开始前的一段时间

2、。动作电位2时相是形成ST段的电生理基础。“2”时相，又称缓慢复极期、平台期。此期膜电位复极缓慢，初期停留在0mV左右，记录图形平坦，持续时间100～150ms。此期形成的机制是由于同时存在缓慢的Ca2+流与K+外流。当“0”时相除极化达到一定程度(膜负度约＜-55mV后，膜的慢Ca2+通道被激活开放，由于细胞外液的Ca2+浓度远比细胞为高（约10000:1），而细胞的负电位又促使Ca2+向细胞弥散。Ca2+带着正电荷从慢Ca2+通道缓慢流，形成缓慢而持久的慢向电流(ica)，同时也有少量钠(Na+)离

3、子通过慢通道流(因此时快钠通道已关闭)Word资料...，与之平衡的是氯离子同时流。这种正负离子较活跃的流使膜电位保持于较高，而且平衡的水平。“2”时相平台形成的另一重要因素是K+的外流。此期膜外K+的浓度差及电位差，均驱使K+通过K+通道(ik1，ix1及ix2)外流，但由于细胞对K+外流存在“向(自动)整流的规律，即膜电位与钾离子的平衡电位(-90mV)差别越大时(即膜电位的负值愈小时)K+外流较少，进一步保持“2”时相平台期长达100ms以上。ST段的移位可能与心膜和心外膜之间复极电位梯度有关（图

4、76-1）。正常情况下，心外膜层心肌细胞的动作电位有明显的切迹或称“锋电位和穹隆”。该切迹位于动作电位1相，主要由lto介导的外向钾电流形成。心外膜层心肌细胞的lto电流明显强于心膜层，而且右室心外膜层心肌细胞的lto电流明显强于左室心外膜层。心膜层与心外膜层之间的这种电位差异产生跨壁电流梯度，典型表现为J点抬高。动作电位1相外向电流净增加的因素可降低心外膜层动作电位的穹隆幅度，但心膜层不降低，结果形成电压梯度。电压梯度在心电图则表现为ST段抬高。在动作电位l相，增加的外向电流的因素包括通道开放剂和钠通

5、道阻滞剂。心外膜层心肌细胞的lto电流较心膜层心肌细胞降低时，则在体表心电图表现为J点和ST段抬高，其与缓慢心率时的早复极有关，形成凹面向下形ST段抬高。同理心膜层心肌细胞的lto电流较心外膜层心肌细胞降低时，表现为ST段压低。Word资料...根据生物化学的研究，认为劳累型心绞痛是因耗氧量增加，引起供血不足远端心肌的缺氧。正常心肌收缩的能量来源于心肌糖原的有氧分解及无氧酵解。实验证明糖原的无氧酵解过程仅供应心肌能量的i/io，而9/10的能量来自有氧分解。慢性冠状动脉供血不足使心肌缺血时，由于供氧受限

6、，使有氧分解过程受到限制，为了满足心肌收缩的需要，必须增加糖原的无氧分解；但无氧分解过程中必然大量耗去心肌中的糖原储备，因而心肌必将自细胞外液中摄取更多的糖作为代偿。伴随着葡萄糖的摄入，大量钾离子也自细胞外液进入细胞，使细胞的钾离子浓度升高，增加心肌细胞外液之间钾离子浓度的差距。心肌细胞外钾离子浓度是维持心肌细胞膜极化状态的一个最重要因素，当心肌细胞外钾离子浓度的差距异常增高时，在心电图上便表现为ST段压低。其原理是，当心肌外钾离子差距异常升高时，胞膜出现“过度极化”状态，轻度缺血的心肌部位于静止时极化

7、电位的升高，使等电位线(T-P段)升至0线以上；当心肌完全除极时，缺血部位与正常部位之间不再有电位差存在，等电位线(ST段)乃降回到O线水平，因而在一些导联上便表现为ST段降低。Word资料...当冠状动脉痉挛引起心肌重缺血时，心肌的胞膜损伤便与上述的情况不同。它不仅有代的改变，更重要的是胞膜部分地丧失了维持细胞外钾离子差距的能力，因而使钾离子自细胞外逸。为了维持细胞外渗透压的平衡，一面有钾离子自细胞外逸，另一面相应数量的钠离子渗入细胞，其心电图表现便适与上述的轻度心肌缺血相反。因为，当细胞外的钾离子差

8、距缩小时，该部分心肌的极似，即由于未受损部分心肌的极化程度较缺血部分心肌高，便产生了“损伤电流”，使ST段相对地升高。这些分析可阐明劳累型心绞痛与变异型心绞痛时心电图上ST变化不同的发生机制。图76-1离子通道、动作电位和心电图ST段在心电向量图上，从QRS环的终点（J点）到T环的起点，即为ST向量，多数成人的ST向量电位较小，表现为：QRS环的起点（0点）与P环的起点（E点）在同一点上，QRS环完全闭合，显示不出ST向量。但也有少数正常成