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1、有限内固定结合外固定架治疗严重Pilon骨折临床分析【摘要】冃的探讨有限内固定结合外固定架治疗严重P订on骨折的临床效果。方法冋顾分析22例患者的临床资料。结果本组22例，随访时间6个月〜2年;伤口一期愈合18例，延期愈合4例，发生钉道感染1例,经换药后愈合。未出现外固定支架松动、断钉情况。Mazur评分:优12例;良6例;可3例;差1例。结论严格掌握手术指征及手术时机，充分利用固定方式的优势，尽量避免并发症的发生，取得满意的治疗较果。？【关键词】有限内固定;外固定架;严重P订on骨折PiIon骨折是一种高能量损伤的、复杂的关节内骨折，常合并腓骨骨折和下胫腓联合分
2、离，胫骨下段干舫端有不同程度的压缩粉碎，同时软组织损伤严重,治疗处理不当，可导致预后不良??[l]?o我科于2008年2月至2010年8月采用有限内固定结合外固定架手术治疗型卩ilon骨折22例,疗效满意,总结如下。？1资料与方法？1?1一般资料本组22例P订on骨折均为Ruedi?AllgowerIII型,其中男15例，女7例；年龄20〜65岁；车祸伤15例，高处坠落伤5例，重物砸伤2例。开放性骨折10例，闭合性骨折12例;合并腓骨骨折19例；患者受伤距入院时间30min〜10d,手术方式:开放骨折6〜8h内，行清创固定急症手术;超过8h,手术清创，行持续跟骨牵
3、引，于7~12d行固定手术。？1?2手术方法持续硬膜外麻醉，开放骨折常规清创，合并腓骨骨折先复位固定腓骨，用1/3管形钢板内固定，腓骨复位固定能很好地帮助恢复胫骨远端的长度。显露胫骨骨折及关节面，先整复关节面,再整复近端碎骨块,用克氏针或螺钉内固定，术中尽量减少骨膜及软组织的剥离，骨缺损用自体骼骨块植骨。C形臂X线透视下于跟骨、距骨内侧各打入1枚固定螺钉，再于胫骨骨折近端内侧打入2枚周定螺钉，安置超关节外固定架,X线透视下复位满意后拧紧外固定架，尽量将踝关节固定于功能位。术中注意胫骨切口与腓骨切口之间的皮肤宽度不小于7cmo?1?3术后处理术后常规抬高患肢10~1
4、5度，预防性使用抗生素，配合使用脱水消肿药物，鼓励患者进行患肢功能锻炼。术后1周、1个月、3个月、5个月分别复查X线片1次;经皮固定克氏针广2个月后直接拔出。术后2个月扶拐不负重行走,5个月后可拆除外固定支架，弃拐行走。？2结果？2?1疗效评定参照Mazur等??[2]?制定的踝关节症状与功能评分系统评价标准:优,>92分,踝关节无肿痛，步态正常，活动口如；良,87〜92分，踝关节轻微肿痛，步态正常，活动度可以达到正常的3/4;可,65〜86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2,正常步态，需服用非循体类抗炎药(NSATD);差,<65分,行走或静息痛，活动度仅为
5、正常的1/2,跛行,踝关节肿胀。？2?2治疗结果本组22例，随访时间6个月〜2年;伤口一期愈合18例，延期愈合4例，发生钉道感染1例,经换药后愈合。未出现外固定支架松动、断钉情况。Mazur评分:优12例；良6例;可3例;差1例。?3讨论？III型P订on骨折多因高能量创伤引起，传统的手术方式屮，闭合复位外固定不易维持肢体长度及骨折的对位对线，难以达到解剖复位，易引起压疮、关节僵硬，后期致创伤性关节炎。持续跟骨牵引治疗虽对局部血液供应干扰小，但对骨折移位、关节面整复差，一且需长期卧床，护理不便,并发症较多。如采用切开复位内固定治疗，内侧放置三叶草钢板或前侧放置解剖
6、钢板,难以周定严重粉碎的关节面，且需广泛剥离骨膜，同时闭合切口很I木I难；不闭合切口，钢板外露，若强行闭合切口，则极易出现切口皮肤广泛坏死、感染、钢板外露、骨髓炎、骨折不愈合筹一系列并发症，严重者甚至需要截肢。？采用外固定支架结合有限内固定治疗III型P订on骨折，有如下优点：外周定手术创伤小，手术时间短，失血少，软组织剥离少，最大限度地保护了骨折端周围的血液供应，对软组织、骨折的愈合极为有利；开放性川型Pilon骨折软组织损伤较重者，方便术后创面的观察和换药;外固定支架固定坚强，患者可早期进行相邻关节活动及离床，防止关节僵硬、肌肉萎缩、骨质疏松等骨折并发症;术后
7、可随时调整外固定支架纠正骨折再移位或短缩;术屮操作,骨折愈合后拆除外同定支架时均较简单、安全。腓骨的解剖复位可恢复肢体长度，力线及维持外侧柱的稳定，对胫骨骨折复位起到意想不到的帮助作用；胫距关节面的解剖对位是踝关节获得良好功能恢复的基础，干師端骨缺损松质骨植骨是防止骨折不愈合的有效手段。此外手术时机的掌握也很重耍，可减少伤口感染，减轻对软组织的进一步破坏。固定时踝关节要保持功能位，固定时间不宜过长，当骨折形成相对较牢固的纤维性骨痂时即可去除外固定架。一般于术后8~12周去除，并及时加强踝关节功能锻炼，尽可能恢复踝关节的功能。总Z,严格掌握手术指征及手术时机，充分利
8、用固定方式
