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1、外固定架结合有限内固定治疗严重Pilon骨折临床研究【摘要】目的探讨外固定架结合有限内固定治疗严重Pilon骨折的临床效果。方法回顾分析40例患者的临床资料。结果所有患者均获得随访，随访时间6~24个月；伤口一期愈合32例,延期愈合8例,发生钉道感染2例,经换药后愈合。未出现外固定支架松动、断钉情况。X线片显示距骨颈螺钉插入后距骨无坏死表现。有4例患者出现踝关节退行性改变但患者无明显自觉症状。结论有限内固定结合外固定架治疗严重粉碎Pilon骨折安全可靠，值得临床应用。�【关键词】外固定架；有限内
2、固定；严重Pilon骨折�Pilon骨折是一种高能量损伤的、复杂的关节内骨折，约占下肢骨折的1%及胫骨骨折的7%~10%，常合并腓骨骨折和下胫腓联合分离，由于pilon骨折累及关节面且胫骨远端软组织少，故临床治疗困难,其并发症多,治疗处理不当,将导致不良的预后。我科2007年6月至2010年6月采用外固定架结合有限内固定治疗Ⅲ型Pilon骨折40例，疗效满意，总结如下。�1资料与方法�
51.1一般资料本组40例患者共42处pilon骨折，其中男32例，女8例，年龄21~58岁。致伤原因：高处坠
3、落伤29例，车祸伤11例；开放性骨折31处(GustioⅡ型15处、Ⅲ型16处)，闭合性骨折9处；其中37处合并有腓骨骨折。按照Ruedi-Allgo-wer骨折分型，Ⅱ型骨折5处，Ⅲ型骨折35处。伤后至手术时间2h~10d。�1.2手术方法所有患者均采用仰卧位，持续硬膜外麻醉。先固定腓骨，取小腿外侧切口,重建钛板固定骨折段，力争能解剖复位恢复下肢力线及长度。C形臂X线机透视下维持踝关节中立位,以距下关节为中心，经跟骨结节内侧旋入一枚松质骨螺纹针，经距骨颈或足舟骨平行再穿入一枚螺纹针，两枚螺纹针
4、必须穿过对侧骨皮质，再在胫骨干上再固定两枚半针，安装外固定支架。通过延长装置延长支架，加大踝关节间隙。采用踝前内侧切口暴露骨折断端，通过复位钳复位关节面骨块，恢复关节面的平整，并用螺钉或克氏针等固定。有骨缺损及压缩塌陷严重的患者行自体髂骨移植。术中注意保护骨膜和软组织，尽量减少剥离和损伤，确保胫骨的胫距关节面光滑平整。放松延长装置恢复关节间隙及下肢力线和长度，透视完毕后缝合内侧小切口。�1.3术后处理5术后常规抬高患肢10°~15°,预防性使用抗生素,配合使用脱水消肿药物,鼓励患者进行患肢功能锻
5、炼。术后1周、1个月、3个月、5个月分别复查X线片1次;1个月后可松开外固定支架固定踝关节螺栓,局麻下去除下胫腓固定螺丝钉,进行踝关节背伸、跖屈功能锻炼。术后每月复查X光片，7~9周后根据拍片提示骨折愈合情况决定是否下地和负重。5个月后可拆除外固定支架,弃拐行走。�1.4疗效评价标准手术疗效参照Mazur踝关节评分分级系统来评价，优>92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；良87~92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4；可65~86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常
6、步态，需服用甾体类抗炎药；差<65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。�2结果�所有患者均获得随访，随访时间6~24个月；伤口一期愈合32例,延期愈合8例,发生钉道感染2例,经换药后愈合。未出现外固定支架松动、断钉情况。X线片显示距骨颈螺钉插入后距骨无坏死表现。有4例患者出现踝关节退行性改变但患者无明显自觉症状。�3讨论�Ⅲ型Pilon骨折多因高能量创伤引起,不5管开放与否,软组织挫伤均较严重,所以尽管治疗方法很多,但却存在不同程度的缺陷,治疗效果不尽理想。传统的手术方式
7、中,闭合复位外固定不易维持肢体长度及骨折的对位对线,难以达到解剖复位,易引起压疮、关节僵硬,后期致创伤性关节炎。持续跟骨牵引治疗虽对局部血液供应干扰小,但对骨折移位、关节面整复差,且需长期卧床,护理不便,并发症较多。如采用切开复位内固定治疗,内侧放置三叶草钢板或前侧放置解剖钢板,难以固定严重粉碎的关节面,且需广泛剥离骨膜,同时闭合切口很困难;不闭合切口,钢板外露,若强行闭合切口,则极易出现切口皮肤广泛坏死、感染、钢板外露、骨髓炎、骨折不愈合等一系列并发症,严重者甚至需要截肢。�5采用外固定支架结
8、合有限内固定治疗Ⅲ型Pilon骨折有如下优点:外固定手术创伤小,手术时间短,失血少,软组织剥离少,最大限度地保护了骨折端周围的血液供应,对软组织、骨折的愈合极为有利；开放性Ⅲ型Pilon骨折软组织损伤较重者,方便术后创面的观察和换药；外固定支架固定坚强,患者可早期进行相邻关节活动及离床,防止关节僵硬、肌肉萎缩、骨质疏松等骨折并发症；术后可随时调整外固定支架纠正骨折再移位或短缩；术中操作,骨折愈合后拆除外固定支架时均较简单、安全。治疗过程中须注意几点：开放性骨折均应在第一时间行急诊清创，清创必须彻
