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1、第17卷第12期腹腔镜外科杂志V01.17.No.122012年l2月JOURNALOFLAPAR0SC0PICSURGERYDec.2012[27]ShaikhHR,MahesriM,AbbasA,eta1.Singleincisionlaparoscopiccholecystectomy:overcomingthelearningcurve[J].SurgEndosc,2011,25:$337.[28]RivasH,VarelaE,ScottD.Single—incisionlaparoscopiccholecystectomy:initia
2、levaluationofala唱eseriesofpatients[J].SurgEndosc,2010,24(6):1403—1412.(收稿日期:2012—09—20)文章编号:1009—6612(2012)12—0884—02·临床经验·腹腔镜胆囊切除术中避免副损伤的临床体会周厚成,黄邦洋,白姣琼(洪湖市第二人民医院,湖北洪湖,433202)【关键词】胆囊切除术,腹腔镜;顺逆结合法;损伤中图分类号:R657.4文献标识码:B腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopiecholecystectomy,LC)具消化道不适症状,余者均无任何不适。
3、有患者创伤小、痛苦小、康复快、住院时间短等优点,目前已3讨论成为治疗胆囊良性疾病的金标准。但术者操作不熟练或大Lc在解剖学上貌似简单但确存在巨大风险。Lc术中意,术后易引发严重并发症。如何预防LC并发症已成为腹损伤胆总管的原因较复杂。Tsalis等⋯认为,其损伤机制的腔镜外科医生的重要课题。2006年1月至2011年l2月我特殊性常导致延期修复的不良预后。如处理不当可造成严们共行580例Lc,效果良好。现报道如下。重后果。Flum等报道,胆道损伤发生率为0.5%~1资料与方法0.72%。其中“胆道错认损伤”是导致胆管损伤的重要原因。1.1临床资料
4、580例患者中男188例,女392例;18~85分析本组580例患者的临床资料,除1例因解剖变异、术中岁,平均48岁。病程1个月至30年,胆囊壁厚0.3~因钛夹夹伤右肝管导致胆漏,余均无胆管副损伤。我们体0.8cm。其中胆囊结石并急性胆囊炎120例,单纯胆囊息肉会,(1)LC术中胆囊管的解剖原则为“三管一壶腹”,辨清三72例,胆囊结石并慢性胆囊炎354例。胆囊结石颈部嵌顿管关系非常重要;(2)对解剖不清患者采用顺逆结合法分离32例,慢性胆囊结石并慢性阑尾炎2例,合并高血压病40比较安全;(3)在Hartmann袋使用电凝钩切开浆膜层,壶例、糖尿病
5、15例,20例有下腹部手术史。腹部遂渐变细,即可找到胆囊管;(4)不应盲目离断胆囊管,1.2手术方法均气管插管全身麻醉。常规建立气腹后,可先靠近Hartmann袋施夹金属钛夹一枚,防止逆行分离时首先解剖胆囊三角,游离胆囊管及胆囊动脉,先夹闭血管并胆囊内细小结石掉入胆管内导致结石残留;(5)可疑胆囊管切断。由胆囊管与胆总管汇合部向胆囊轻轻挤压,确认无结的患者可完全逆行游离胆囊浆膜至壶腹部,再解剖胆囊三石后夹闭胆囊管,暂不离断。对胆囊管的确认有疑问或胆囊角,于三角内游离出胆囊动脉并排除可疑管道。管较短时,先紧靠胆囊壁夹一金属钛夹,以防止结石滑入胆处理
6、胆囊三角是LC的首要难题,胆囊三角解剖清晰后总管,逆行浆膜下分离胆囊,直至可见游离的胆囊管,确认胆等同手术成功了一大半,熟悉胆囊三角的解剖变异,对避免囊管、胆总管、肝总管关系,切断胆囊管。胆囊管结石嵌顿副损伤具有重要作用。胆囊三角的解剖变异以胆囊动脉变时,紧靠胆囊切断胆囊、胆囊管。术者及助手各持一把分离异最多见,胆囊动脉的起源与走行变异是造成手术困难及术钳牵引胆囊管开口,纵行剪开胆囊管,直至结石,再用分离钳中大出血的常见因素,因此处理胆囊动脉是Lc的关键步骤。由汇合处向远端挤压,排出结石。本组中1例因处理胆囊动脉、胆囊管后忽视了胆囊后三角的2结果
7、一较大分支,导致术中大出血。胆囊动脉的处理应注意:(1)本组580例患者均顺利康复出院,平均住院4d。手术熟悉胆囊动脉走行。84%的胆囊动脉为主干型,13.8%为双时间20—120min。术中发现胆囊管畸形2例,均汇入右肝胆囊动脉型;2.2%为胆囊动脉缺如或细小,肝迷走胆囊动脉管,经术中胆道造影证实;1例因钛夹损伤右肝管致胆漏;2变异。(2)判断胆囊动脉的走行,预防性结扎、电凝。大多例因胆囊三角呈冰冻粘连,行胆囊部分切除术;1例因胆囊动数胆囊动脉有主干或分支走行于胆囊三角内,处理胆囊三角脉变异致出血500ml;10例急性胆囊炎患者,因解剖层次不时
8、应耐心、细致。(3)胆囊及胆囊三角炎症、水肿、粘连时应清,分离困难,中转开腹。术后随访6个月~5年,21例有上仔细解剖,胆囊动脉及胆囊管
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