腹腔镜胆囊切除术中避免副损伤的临床体会.pdf

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1、第17卷第12期腹腔镜外科杂志V01．17．No．122012年l2月JOURNALOFLAPAR0SC0PICSURGERYDec．2012[27]ShaikhHR，MahesriM，AbbasA，eta1．Singleincisionlaparoscopiccholecystectomy：overcomingthelearningcurve[J]．SurgEndosc，2011，25：$337．[28]RivasH，VarelaE，ScottD．Single—incisionlaparoscopiccholecystectomy：initia

2、levaluationofala唱eseriesofpatients[J]．SurgEndosc，2010，24(6)：1403—1412．(收稿日期：2012—09—20)文章编号：1009—6612(2012)12—0884—02·临床经验·腹腔镜胆囊切除术中避免副损伤的临床体会周厚成，黄邦洋，白姣琼(洪湖市第二人民医院，湖北洪湖，433202)【关键词】胆囊切除术，腹腔镜；顺逆结合法；损伤中图分类号：R657．4文献标识码：B腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopiecholecystectomy，LC)具消化道不适症状，余者均无任何不适。

3、有患者创伤小、痛苦小、康复快、住院时间短等优点，目前已3讨论成为治疗胆囊良性疾病的金标准。但术者操作不熟练或大Lc在解剖学上貌似简单但确存在巨大风险。Lc术中意，术后易引发严重并发症。如何预防LC并发症已成为腹损伤胆总管的原因较复杂。Tsalis等⋯认为，其损伤机制的腔镜外科医生的重要课题。2006年1月至2011年l2月我特殊性常导致延期修复的不良预后。如处理不当可造成严们共行580例Lc，效果良好。现报道如下。重后果。Flum等报道，胆道损伤发生率为0．5％～1资料与方法0．72％。其中“胆道错认损伤”是导致胆管损伤的重要原因。1．1临床资料

4、580例患者中男188例，女392例；18～85分析本组580例患者的临床资料，除1例因解剖变异、术中岁，平均48岁。病程1个月至30年，胆囊壁厚0．3～因钛夹夹伤右肝管导致胆漏，余均无胆管副损伤。我们体0．8cm。其中胆囊结石并急性胆囊炎120例，单纯胆囊息肉会，(1)LC术中胆囊管的解剖原则为“三管一壶腹”，辨清三72例，胆囊结石并慢性胆囊炎354例。胆囊结石颈部嵌顿管关系非常重要；(2)对解剖不清患者采用顺逆结合法分离32例，慢性胆囊结石并慢性阑尾炎2例，合并高血压病40比较安全；(3)在Hartmann袋使用电凝钩切开浆膜层，壶例、糖尿病

5、15例，20例有下腹部手术史。腹部遂渐变细，即可找到胆囊管；(4)不应盲目离断胆囊管，1．2手术方法均气管插管全身麻醉。常规建立气腹后，可先靠近Hartmann袋施夹金属钛夹一枚，防止逆行分离时首先解剖胆囊三角，游离胆囊管及胆囊动脉，先夹闭血管并胆囊内细小结石掉入胆管内导致结石残留；(5)可疑胆囊管切断。由胆囊管与胆总管汇合部向胆囊轻轻挤压，确认无结的患者可完全逆行游离胆囊浆膜至壶腹部，再解剖胆囊三石后夹闭胆囊管，暂不离断。对胆囊管的确认有疑问或胆囊角，于三角内游离出胆囊动脉并排除可疑管道。管较短时，先紧靠胆囊壁夹一金属钛夹，以防止结石滑入胆处理

6、胆囊三角是LC的首要难题，胆囊三角解剖清晰后总管，逆行浆膜下分离胆囊，直至可见游离的胆囊管，确认胆等同手术成功了一大半，熟悉胆囊三角的解剖变异，对避免囊管、胆总管、肝总管关系，切断胆囊管。胆囊管结石嵌顿副损伤具有重要作用。胆囊三角的解剖变异以胆囊动脉变时，紧靠胆囊切断胆囊、胆囊管。术者及助手各持一把分离异最多见，胆囊动脉的起源与走行变异是造成手术困难及术钳牵引胆囊管开口，纵行剪开胆囊管，直至结石，再用分离钳中大出血的常见因素，因此处理胆囊动脉是Lc的关键步骤。由汇合处向远端挤压，排出结石。本组中1例因处理胆囊动脉、胆囊管后忽视了胆囊后三角的2结果

7、一较大分支，导致术中大出血。胆囊动脉的处理应注意：(1)本组580例患者均顺利康复出院，平均住院4d。手术熟悉胆囊动脉走行。84％的胆囊动脉为主干型，13．8％为双时间20—120min。术中发现胆囊管畸形2例，均汇入右肝胆囊动脉型；2．2％为胆囊动脉缺如或细小，肝迷走胆囊动脉管，经术中胆道造影证实；1例因钛夹损伤右肝管致胆漏；2变异。(2)判断胆囊动脉的走行，预防性结扎、电凝。大多例因胆囊三角呈冰冻粘连，行胆囊部分切除术；1例因胆囊动数胆囊动脉有主干或分支走行于胆囊三角内，处理胆囊三角脉变异致出血500ml；10例急性胆囊炎患者，因解剖层次不时

8、应耐心、细致。(3)胆囊及胆囊三角炎症、水肿、粘连时应清，分离困难，中转开腹。术后随访6个月～5年，21例有上仔细解剖，胆囊动脉及胆囊管