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时间:2020-04-06
《精神障碍合并躯体器官疾病治疗告知书 Microsoft 文档.doc》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、患者(姓名):生/女士(身份证号码:L之法定监护人:根据本医院医生的临床检查及实验室的检查检验的结果,H前患者(姓名):患有:身区体、内脏疾病:123精神专科诊断:O抗精神病药物的禁忌症:严重的心血管疾病、肝脏疾病、肾脏疾病以及有严重的全身感染时禁用,甲状腺功能减退和肾上腺皮质功能减退、重症肌无力、闭角型青光眼、既往同种药物过敏史也禁用。白细胞过低、老年人、孕妇和哺乳期妇女等慎用。冃前患者经过临床检验检查,阳性结果回报为:综合患者的临床表现,建议患方去专科或专科医院治疗,综合评估H前患者不适宜()或可适半()进行抗精神病药物治疗。如果患者能接受适当剂量的抗精神病纱物治疗,则有可能加重原
2、有的躯体、器官功能损害程度;而如果不进行抗精神病治疗,则患者的精神障碍加重,行为紊乱而难以监护。因此临床治疗陷于两难的境地,特此告知患方决定是否接受精神专科药物治疗,如果接受治疗,所出现的加重原有躯体器官疾病甚至死亡的情况患方承诺后果自负,否则医患关系难以建立。如果监护人同意在H前情况下接受治疗,请签字授权医院,并且声明:同意患者接受治疗,万一出现上面可能的情况,医院及医生免责,后果自负,不采取非法手段干扰医院及医生的正常医疗工作。患者的法定监护人签名画押与患者的关系:患者签字画押:主管医师签名:患者身份证号码:精神科科主任:尹雪峰护士长:吴凤玉20年月
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