精神障碍合并躯体器官疾病治疗告知书 Microsoft 文档.doc

《精神障碍合并躯体器官疾病治疗告知书 Microsoft 文档.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、患者（姓名）:生/女士（身份证号码:L之法定监护人:根据本医院医生的临床检查及实验室的检查检验的结果，H前患者（姓名）:患有：身区体、内脏疾病：123精神专科诊断：O抗精神病药物的禁忌症：严重的心血管疾病、肝脏疾病、肾脏疾病以及有严重的全身感染时禁用，甲状腺功能减退和肾上腺皮质功能减退、重症肌无力、闭角型青光眼、既往同种药物过敏史也禁用。白细胞过低、老年人、孕妇和哺乳期妇女等慎用。冃前患者经过临床检验检查，阳性结果回报为：综合患者的临床表现，建议患方去专科或专科医院治疗，综合评估H前患者不适宜（）或可适半（）进行抗精神病药物治疗。如果患者能接受适当剂量的抗精神病纱物治疗，则有可能加重原

2、有的躯体、器官功能损害程度；而如果不进行抗精神病治疗，则患者的精神障碍加重，行为紊乱而难以监护。因此临床治疗陷于两难的境地，特此告知患方决定是否接受精神专科药物治疗，如果接受治疗，所出现的加重原有躯体器官疾病甚至死亡的情况患方承诺后果自负，否则医患关系难以建立。如果监护人同意在H前情况下接受治疗，请签字授权医院，并且声明：同意患者接受治疗，万一出现上面可能的情况，医院及医生免责，后果自负，不采取非法手段干扰医院及医生的正常医疗工作。患者的法定监护人签名画押与患者的关系：患者签字画押:主管医师签名:患者身份证号码:精神科科主任：尹雪峰护士长：吴凤玉20年月