浅谈保险行业理赔难问题.doc

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1、浅谈保险行业理赔难问题摘要：最新修订的保险法直指“理赔难”的相关问题。而且，修订案明确规定了理赔的程序以及时限。文章以此为背景，对保险“理赔难”的原因进行了分析，并提出了相关对策。关键词：保险“理赔难”；问题及分析;解决措施一、相关背景简述《中华人民共和国保险法》已于09年10月1日起施行。通过此次修订，进一步明确了保险活动参与者的权利与义务，加强了对投保人及被保险人利益的维护。而且，本次修订对保险公司理赔的程序与权限进行了规范，明确了人身保险的特殊理赔原则。新保险法有关条例规定：保险事故发生后，

2、投保人、被保险人或受益人提出索赔时，保险公司如果认为需补交有关证明和资料，应当及时一次性通知对方；材料齐全后，保险公司应当及时作出核定，情形复杂的，应当在30天内做出核定，并将核定结果书面通知对方；对属于保险责任的，保险公司在赔付协议达成后10天内支付赔款；对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起3天内发出拒赔通知书并说明理由。二、保险“理赔难”问题成因随着竞争不断激烈，各保险公司都把业务开展放在首要位置，从而忽视了理赔。这就导致了理赔风险的加剧，也在消费者群体中产生了消极影响，影响了保险公司以及

3、保险业的形象。理赔，通俗来讲就是售后服务。虽然理赔是行业内竞争中得以脱颖而出的重要手段，但理赔问题仍然是困扰着消费者的主要问题，原因如下：1.1法制环境不健全当前，保险业所运用的法律、法规或条例，有些条款已经难以适应新形势的需要。新的法律法规没有及时出台，旧法规是理赔的根据，出现了大量的逆选择和道德风险，导致赔付率上升，赔款增加。此外，各法规之间磨合性差，存在明显的衔接“缺口”，相关法规的相应条款之间存在冲突，语言不规范，表述不清晰，使得保险理赔人员在处理赔偿实务时，无所适从。1.2政府职责不明确

4、保险事故发生后，保险人作为保险合同的双方当事人之一，对保险事故进行调查是应该和必须的。但是由于风险因素众多，因而调查专业性、技术性较强，很多调查工作保险公司还须依赖其他的部门。在交通案件中，需要交通部门对交通事故的原因及事故责任的分析和结论；在人身意外伤害案件中需要医疗部门作出诊断和医疗结论等等。但在我国，并没有相应法律法规明确规定这些部门有确认和证明的义务，这些部门也没有建立这方面的工作程序和规定，因而造成了很多实践问题。1.3人才环境不适应理赔纠纷的另一个重要原因是展业人员在展业时没有履行应尽

5、的解释说明义务，存在误导投保人的现象。一旦发生事故，被保险人、受益人对保险赔偿金额希望值高，而实际赔付往往达不到投保时的要求，就很容易产生矛盾。保险理赔是一项专业性很强的工作，这就要求保险理赔人员，特别是估损、定损、审核方面的工作人员应具有相应的专业知识，丰富的理赔经验，较强的辨伪能力。而现有的理赔人员大多数并不具有这种知识和能力，致使在理赔过程中心有余而力不足，办事效率低下。每当出现复杂赔案时，往往难以作出正确的选择。1.4诚信环境不理想保险业诚信缺失的主要成因是保险业恶性竞争，只求经济效益，忽

6、视社会效益以及保险管理制度不健全，保险代理人素质偏低，同时某些投保人的道德风险也造成负面影响。三、保险“理赔难”的解决措施2.1加强企业内部管理2.1.1完善企业内部管理制度保险公司内部的管理直接影响业务质量的高低，许多理赔案件的发生，就是由管理上的漏洞造成的。因此保险公司应该完善企业内部管理制度，以树立公司良好的形象，扩大企业影响力，有利于公司的长远发展。2.1.2加强核保的风险选择对保险人来说，核保环节是保险业务的入口，也是进行风险选择的重要环节。核保人员对业务的风险选择和核保质量的控制，直接

7、决定和影响事后的核赔结果。在核保时，核保人员不仅通过投保人提供的信息来进行风险评估，而且还应该通过多渠道来获取投保人、被保险人的相关信息，准确地把握风险，较好地防范投保人一方的逆选择和道德风险。2.1.3提高员工素质保险行业工作的特殊性决定了保险企业的员工素质要求非常高。保险监管机构要在调研的基础上，进一步建立健全分门别类的，与国际接轨的从业人员标准，加大监管力度,促进整体素质提高。首先，要开展保险从业教育；其次，要完善准入制度；第三，要启动社会监督机制，建立执业诚信档案；第四要提高理赔人员素质。

8、随着科学技术的发展，保险理赔风险因素的高技术化和隐蔽化趋势不断增强，理赔工作的难度越来越大，对保险理赔人员的要求也越来越高，这就需要保险理赔人员不断提高自身能力，包括具有应付各种突发事件的能力，具有从复杂的保险赔案中辨别真伪的能力。2.2加强外部协作和同业间协作对于保险标的和保险事故的许多重要信息，都是来自社会相关机构和单位，而保险人要获取信息，离不开这些机构和单位的支持、配合，他们是保险人获取信息的重要渠道。因此保险公司应积极和医院、公安、交警、法院等相关部门合作，及时获得真实有