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1、·52·解放军护理杂志2005Sep;22(9)呼吸机相关肺炎防治方法的研究进展侯冉,田芳英(山西医科大学第二医院心胸外科,山西太原030001)摘要:呼吸机相关肺炎是目前ICU发病率最高的院内感染之一,是导致患者住院日延长、治疗费用增加及院内感染死亡的主要原因。笔者对近年来呼吸机相关肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)的菌种变迁、抗生素应用的进展、保护胃黏膜药物的选择应用、护理干预对VAP的影响,以及近年来人们对气管插管的改进措施等进行综述,旨在寻找减少内源性和外源性感染的方法,以降低VAP的发生率及病死率。关键词
2、:呼吸机相关肺炎;防治;进展中图分类号:R47316文献标识码:A文章编号:1008-9993(2005)09-0052-033[8,11]呼吸机相关肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)是治疗方案对改善VAP患者的预后没有临床价值。也有[12,13]指施行人工机械通气治疗(mechanicalventilation,MV)48h以研究报道,全身性预防使用抗生素会增加VAP的发生上并发的肺部感染,或原有肺部感染行MV治疗48h以上又率,这与致病菌耐药性增加有关。MV患者在获得定量培养发生新的肺部感染,并经病原学证实。I
3、CU呼吸道侵入性操结果之前,应根据痰标本G涂片染色的初步结果选择合理的作越来越多,VAP的发生率也逐年增多,VAP是导致患者住抗生素,然后根据药敏结果选用相对窄谱的抗生素,或是根院日延长、治疗费用增加及院内感染死亡的主要原因。近年据当地的流行病学资料先选用广谱抗生素,然后根据药敏结[14]来VAP的诊断技术和抗生素的应用取得了一定进展,但其相果选用针对性强的窄谱抗生素。对于抗生素治疗的持续关病死率并没有明显下降,因此,加强预防将是控制VAP流时间,美国胸科学会(ATS)的专家建议应根据疾病的严重程行、降低相关病死率的重要措施。度、临床反应和病原菌而定,特
4、别是最后一个因素。而有专[15]家认为,决定抗生素持续时间的关键为临床反应而非病原1全身应用抗生素防治VAP菌,他们推荐对所有患者都应持续至临床起效后72h。1.1VAP常见致病菌上世纪60年代VAP致病菌以肺炎2选择性消化道脱污染及保护胃黏膜药物防治VAP克雷伯菌、绿脓杆菌、黏质沙雷菌为主,80年代以后为肠道杆[1]MV患者鼻饲饮食是最合理的营养补给途径,但胃容量菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、草绿色链球菌、真菌等。[2]增加及排空延迟、胃pH值增高等因素导致G-杆菌过度增刘玉琪等对广东地区外科ICU的VAP患者研究显示,早发性(24～96h)VAP致病
5、菌以G+球菌为主,金黄色葡萄球长、胃肠活动功能降低、胃食管返流及误吸等,与VAP的发生[13][16]菌占首位;迟发性(>96h)VAP以G-杆菌为主,致病菌以鲍密切相关。有研究表明,鼻饲与其他危险因素(慢性阻曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌占前3位,与国塞性肺疾病、吸烟史、MV治疗天数等)比较,其危害最大。机外的报道一致[3]。近年国内对VAP菌种的药敏研究结果显械通气患者采用半卧位,虽不能完全避免胃食管返流,但可示[4,5],多粘菌素、亚胺培喃、四环素、氧氟沙星、卡那霉素敏有效避免误吸。肠道喂养及胃肠动力药物的应用,对减少胃感性高。徐军等[6]
6、的药敏结果显示,铜绿假单胞菌、金黄色内容量及促进胃排空有显著效果,但是并不能降低VAP的病[17]葡萄球菌耐药性尚低。Topeli等[7]对气管插管患者进行开放死率。是否能减低VAP的发生未见相关报道。式吸痰与密闭式吸痰生物被膜的比较研究表明,后者假单胞选择性消化道脱污染技术(selectivedecontaminationof菌和不动杆菌的发生率高。VAP菌种分布逐渐呈多样性的thedigestive,SDD)是采用局部使用抗生素(常用妥布霉素、特点,且两种以上的细菌感染发生率增高,金黄色葡萄球菌多粘菌素E、二性霉素B)消灭口咽部和胃肠道的条件致病性和
7、真菌的发生率也有逐年增高的趋势[4]。金黄色葡萄球菌需氧微生物,避免其移位和繁殖,切断院内微生物感染的传[13]播途径,从而预防VAP的发生。但近年的研究结果表明,感染往往对多种抗生素耐药,真菌的感染往往提示较严重的SDD的应用会引起耐药菌的出现,增加VAP的发生率及相关感染和患者机体抵抗力下降。因此,菌种构成比的变迁和少病死率。见菌种的出现可能会使早期经验性抗生素治疗的准确性下降,使经验性抗生素的选择更加困难。机械通气的患者通常应用H2受体阻滞剂及止酸药保护胃黏膜,预防应激性溃疡,但其可增加胃液的pH值,增加胃1.2防治VAP抗生素的应用VAP患者早期
8、抗生素的不细菌寄植,通过胃、食道的逆蠕动而引发肺炎的发生。近年合理应用是增加病死
