呼吸机相关性肺炎防治进展

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1、呼吸机相关性肺炎防治进展王晓宏(辽宁木溪市中心医院117000}【摘要】呼吸机相关性肺炎(VAP)是ICU常见且难治的院内感染，也是机械通气患者死亡的重要原因，其防治是重症医学工作的重点和难点。木文对VAP的发病机制、危险因素和防治研究进展进行综述。【关键词】呼吸机相关性肺炎发病机制危险因素预防治疗文献综述【中图分类号】R608【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2014)08-0276-021.概述呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)是ICU常ML目.难治的院内感染，据欧美国家报道，其

2、发生率为9%〜68%,病死率为30%〜70%。VAP的发生往往提示患者住院时间的延长、经济负担的加重、治疗难度的增加以及病死率的增高。目前，VAP己成为机械通气患者死亡的重要原因，其防治是重症医学工作的重点和难点。木文就VAP的发病机制、危险因素和近年来VAP预防、治疗方面的相关研宄进展进行综述。1VAP的发病机制及危险因素VAP的发病，可归纳为病原菌侵袭机会增多和宿主免疫防御机制减弱两方面的原因。前者如气管插管、气管切开所致呼吸道防御屏障的破坏，定植于口咽部病原体的误吸达远端支气管，呼吸机环路的污染以及医护人员所致的交叉感染等;后者如全身免疫机能

3、受损，胃肠道菌群移位，气囊上滞留物的移行，细菌生物被膜的形成，抗生素的滥用等。Pawar等［1］对VAP发生的危险因素进行单变量分析统计，主要有急诊手术、慢性阻塞性肺疾病、重新插管、激素治疗、主动脉球囊反搏、肠内营养、气管造口、应激状态、年龄、APACHEII评分、预防性抗生素治疗以及间歇性正压通气(IPPV)时间。多变量分析统计显示，仅有IPPV时间和激素治疗为VAP的独立预测因素。Iribarren等［2】研究探讨了年龄、性别、APACHEII评分、相关疾病的发生、入组吋低血压、昏迷、住院吋间、机械通气时间、急诊插管、再插管、先前使用过抗生素以

4、及耐药菌的存在等因素是否增加了VAP的死亡风险。经多变量统计分析显示，鼻胃管的使用、ICU住院吋间的延长以及性别为男性均与VAP死亡率增加有关。此外，Agbaht等［3］进行的一项前瞻性研究发现，合并奋菌血症的VAP患者，尤其是耐甲氧西林金葡菌(MRSA)所致者，较未发生菌血症的VAP患者，死亡风险增加(HR=2.55,95%CI=1.25〜5.23，P=0.01)。但对多药耐药(MDR)菌是否是影响VAP预后的危险因素，仍然没有定论。2VAP的治疗进展根据“塔拉戈纳策略”所达成的共识，对VAP的治疗主张为:⑴抗生素治疗应尽早开始;⑵基于局部状况和

5、药代动力学的足够剂量和个体化用药;(3)选择具冇良好肺穿透性的抗生素;(4)先用强力广谱抗生素，一旦获得可靠的细菌培养和药敏结果，及吋换用针对性的窄谱抗生素，即降阶梯治疗。1.治疗2.1初始治疗抗菌药物的正确选用是VAP治疗的关键。临床上根据诊断过程将VAP的抗生素用药人致分为两个阶段:病原菌尚不明确时的经验性治疗阶段和病原菌明确后的针对性治疗阶段。初始经验性治疗的开始吋间与患者预后密切相关。Iregui等［4］的研究发现，延迟初始抗菌治抒［诊断VAP后(28.6±5.8)h］与及时初始抗菌治疗［诊断VAP后(12.5±

6、4.2)h］相比，VAP病死率明显增加(69.7%vs28.4%,P<0.001)。Luna等［5］对76名VAP患者的研究发现，及吋行初始抗菌治疗与延迟行初始抗菌治疗相比，患者病死率显著下降(P<0.05)，而接受不适当的初始抗菌治疗患者，病死率高达75.0%。2.2抗菌药物的合理应用旱发性及轻中度VAP患者常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MRSA、肠杆菌科细菌等，可选用第2代或非抗假单胞菌的头孢菌素类药物，或β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂，或喹诺酮类，若β内酰胺类过敏，可选用克林霉素加氨曲南。迟发性及重度VAP患

7、者除上述病原体外还常见铜绿假单胞菌、MRSA、不动杆菌等多种耐药菌，建议使用抗假单胞菌喹诺酮类，或氨基糖什类加下列药物之-:抗假单胞菌β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他定、头孢毗肟）、碳青霉烯类、单酰胺类。若怀疑为MRSA感染，可加用糖肽类抗生素。对存在MDR菌感染危险因素的患者，由于常见的病原体为铜绿假单胞菌、产超广谱β内酰胺酶的肺炎克雷怕杆菌、产超广谱β内酰胺酶的大肠杆菌、不动杆菌属等细菌，初始经验性抗生素应选用抗假单胞菌头孢菌素（头孢毗肟、头孢他定｝、碳青霉烯类

8、（亚安培南、美罗培南），或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴tt），同时加用1种抗假竿胞菌