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《呼吸机相关性肺炎vap的防治》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。
1、呼吸机相关性肺炎（VAP）的防治策略概念呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associatedPneumonia,VAP)是指在与呼吸机使用相关的院内获得性肺炎，是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一。占所有ICU感染的25%以上不同医院中呼吸机相关性肺炎病死率为24％～76％VAP发病机制与多种因素有关：1.呼吸道及全身防御机制受损2.胃十二指肠定植菌逆行移位3.吸入4.细菌生物被膜(biofilm,BF)形成呼吸道及全身防御机制受损建立人工气道,直接损伤咽喉部,且跨越了咽喉部这一重要的屏障,使气体直接经呼吸机管道进入了气管，鼻腔和口腔的生理防御功能自动消失。插管及
2、吸痰时负压对气管粘膜的损伤，降低了局部抵抗力非生理状态的正压通气抑制呼吸道纤毛正常运动，痰液排出受阻咳嗽反射和喷嚏反射受到抑制，气道对微生物强大防御性反射消失呼吸道及全身防御机制受损以及呕吐物误吸，胃液对气管粘膜的损伤在各种严重疾病和创伤时可使患者全身的防御功能降低和受损,则局部气道的防御功能也必将受到影响,易致VAP的发生和发展。胃十二指肠定植菌逆行移位VAP患者胃腔成为G-杆菌特别是肠杆菌科细菌的定植场所,胃腔内肠杆菌科细菌常逆向定植于口咽部,根据病原菌的表型分析表明,VAP患者中存在胃腔自下呼吸道的感染途径,且证实了细菌从胃到鼻咽的逆行传播是VAP的重要发生机制。胃十二
3、指肠定植菌逆行移位VAP的发生同时与制酸剂的使用有关。预防患者出现应激性溃疡出血,通常预防性的使用H2受体阻断剂或抗酸剂,使胃液碱化,消除了酸性胃液的杀菌作用,增加了胃内G-定植的危险性,使细菌通过胃肠蠕动,增加口咽部细菌的定植,进而可以进入下呼吸道引起感染。吸入吸入带菌气溶胶是VAP的另一发病因素,医院环境致病菌多,浓度高,尤其是医护人员的手和衣服。医疗器械特别是消毒不严格的呼吸设施,如:吸氧管道、湿化瓶与雾化器、呼吸活瓣与呼吸机管道均可成为致病菌的来源及其传播途径。呼吸机管道细菌污染定植作为VAP的一个重要因素而受到人们的关注。吸入气管插管后,上气道分泌物沿着气管插管外壁
4、积聚在气囊上方形成黏液状液体,不断少量的液体通过气囊和气管壁之间的间隙流向气管、支气管和肺组织,导致VAP经鼻插管易并发鼻窦炎和鼻炎,增加下呼吸道吸入和感染机会。细菌生物被膜(BF)形成气管导管表面的细菌大多来源于口咽部或胃肠定植和外界病原体的直接接种。机械通气患者数小时后气管导管内形成BF,吸痰时吸痰管机械碰撞可导致BF移动,堆积或脱落,易使这种含有大量细菌的BF碎片脱落进入下呼吸道。这些BF中的细菌可间断性向气管内释放,成为一个向气管或支气管内接种高浓度细菌的来源,是引发VAP反复发生和难治的重要原因之一。VAP的诊断肺组织病理学和微生物学检查显示炎症反应及发现相应病原微
5、生物是VAP的诊断的“金标准”。但该标准在临床上应用十分困难。VAP的诊断VAP的临床诊断应兼顾两方面：1.依据患者病史、体格检查和辅助检查；2.病原学检查诊断方法使用呼吸机前无肺部炎症史使用呼吸机过程中持续发热化验检查血白细胞水平升高，中性粒细胞比例升高床旁X光片示肺部斑片状影，痰多，粘稠，痰细菌培养阳性临床诊断标准有创机械通气48h以上直至撤机拔管后48h以内的患者具备以下2项或以上的表现：1.发热，体温38℃或较基础体温升高1℃2.周围血中白细胞>10×109/L或<4×109/L3.脓性支气管分泌物，涂片见白细胞>25个/LP，鳞状上皮细胞<10/LP4.胸片检查可见
6、新的或进展性浸润病灶病原学诊断是指对下气道分泌物进行定量培养，超过诊断阈值，可考虑诊断VAP，低于阈值可认为是定植或污染。目前常用方法有：经纤支镜采样，如保护性毛刷（PSB）、支气管肺泡灌洗（BAL）、气管内吸引；经人工气道直接采样，血培养和胸腔积液培养。常用的细菌学诊断标准（以下满足一项即可）：PSB所获标本定量培养结果≥103CFU/mlBAL定量培养≥104CFU/ml气管内吸引标本培养结果≥105或106CFU/ml血或胸水培养出病原菌细菌培养杆菌主要为绿脓杆菌，其次为大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌球菌主要为金黄色葡萄球菌VAP的诊断其他：近来有研究表明，某些生物的检测也可
7、以为VAP的诊断提供依据。如C应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)可作为VAP的筛选方法VAP的危险因素及其预防1、呼吸机使用时间过长据统计，机械通气数小时后呼吸机管道系统就被污染，在整个机械通气过程中，VAP危险性平均每天增加1％～3％，所以尽可能缩短呼吸机使用时间是预防VAP的必要手段2、非严格无菌操作及管路管理不当非严格无菌操作是引起VAP病原菌入侵的主要途径,在接近插管处的冷凝水中平均细菌浓度可高达2×105CFU/ml，是引发VAP的重要污染源不同病人不能使用没有消毒的同一套管路同一病人如果要
