呼吸机相关性肺炎(VAP)护理查房.ppt

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1、呼吸机相关性肺炎(VAP)的护理概述呼吸机相关性肺炎(ventilator．associatedpneumonia，简称VAP)是重症医学科(ICU)内机械通气患者最常见的感染性疾病之一。VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严重影响重症患者的预后。随着我国重症医学的发展，机械通气技术在ICU应用的日益普及，如何有效预防与护理VAP成为重症护理领域关注的问题之一。病史ICU-3床徐某某男46岁床位医生：姚医生诊断：小脑肿瘤切除术后、呼吸机相关性肺炎病史概述：患者2014.2.14行小脑肿瘤切除术，术后予口插管接呼吸机

2、辅助通气，SIMV模式，潮气量500ml/分，氧浓度40%，呼吸频率6次/分。2.17起体温升高，Tmax39.5腋温。双肺呼吸音粗，痰液性质为黄脓、粘稠、量多。2.23起每日白天予以试脱机，晚上予呼吸机辅助通气。2.27痰培养绿脓杆菌（泰能耐药）、鲍曼不动杆菌（全耐药），给予床边隔离。3.4拔口插管，停呼吸机辅助通气。3.5病情稳定转入9w。用药：德巴金、鲁米那、丙戊抗癫痫；头孢吡肟、万古霉素、美罗培南、舒普深抗炎；赛捷康、金美分营养脑神经；沐舒坦化痰；奥克保胃；甘露醇脱水等。主要异常化验：2.18血常规：白细胞17.1*10^9/L 中性粒细胞占86.9%2.27痰培养

3、绿脓杆菌（泰能耐药）、鲍曼不动杆菌（全耐药）肺影像学报告：3.6右肺上叶、中叶及两肺下叶后基底段炎性渗出；3.17两肺少许炎症，较3.6日：炎症大部分吸收。病史VAP定义VAP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAP。两个必须条件：人工气道的建立使用呼吸机辅助通气流行病学国外报道，VAP发病率为6％～52％，病死率为14％～50％；若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌，病死率可达76％。在我国，VAP发病率在4．7％～55．8％，病死率为19．4％～51．6％。VAP导致机械通气时间延长5．4～14．5d，ICU留治时间延

4、长6．1～17．6d，住院时间延长11～12．5d。在美国，VAP导致住院费用增加超过4000美元／每次住院。诊断临床诊断：胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP的常见表现。如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP：(1)体温>38℃或<36℃；(2)外周血白细胞计数>10×109／L或<4×109／L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。诊断微生物学诊断：早期获得病原学检查结果对VAP的诊断和治疗具有重要意义使用抗菌药物前应留取标本行病原学检查感染的生物标志物：c反应蛋白(CRP)降钙素原(PCT)治疗抗菌药

5、物初始经验性治疗原则抗菌药物目标性治疗美国目前推行的预防VAPbundle床头抬高至少30度Headofbed≥30°每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机SedationHoliday/weaning预防应激性溃疡PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis口腔护理：用洗必泰冲洗每2～6小时Oralcare深静脉血栓预防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis插管气囊上方分泌物的吸引（？）捆；集束综合干预如果无反指征，将头部的床摇高形成30～45度角预防与胃管给食有关的吸入仰卧位与半卧位VAP发病率仰卧23％半卧5％推荐：

6、机械通气患者应抬高床头以降低VAP的发病率(1C)。床头抬高至少30度每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机“每天唤醒”计划，是指对心肺功能稳定的患者每日试行早上暂停使用镇静剂及试行脱机和拔管。目的：尽早停止使用呼吸机，减少发生VAP的风险研究显示：采用镇静休假措施，患者使用呼吸机的平均日数由7.3d降到4.9d注意事项：先要进行撤机筛选试验、自主呼吸试验，执行时要密切观察患者，以防意外。预防应激性溃疡呼吸衰竭(机械通气>48h)是消化道出血的独立危险因素但是在预防应激性溃疡导致的消化道出血中应少用或尽早停用抗酸剂，因为此类药物可增加胃液的pH值，细菌在相对碱性的环境中易于生

7、存，更易导致VAP的发生但是硫糖铝是胃粘膜保护剂，对胃液的pH值无影响，是推荐使用的口腔护理建立人工气道在一定程度上破坏了机械通气患者口鼻腔对细菌的天然屏障作用，因此对机械通气患者进行严格有效的口腔卫生护理是对气道的重要保护。口腔护理:洗必泰(每2～6小时)、牙刷刷洗牙齿和舌面。但是临床上BID的频率对预防VAP是不够的，需适当增加频率推荐：机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可降低VAP的发病率(1C)深静脉血栓预防主要预防血栓导致的肺栓塞。弹力袜、被动按摩、定时加压、抗凝剂使用插管气囊上方分泌物吸引/声门下分泌物