护理评估记录单.doc

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1、患者入院介绍及护理评估记录单评估时间：科室床号姓名　性别年龄住院号入院时间　　年　月　日主诉入院诊断入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□其他　紧急联系人：姓名关系电话过敏史：□无□有　　　心理状况□焦虑□恐惧□其他皮肤/粘膜情况：□完整□水肿□发绀□皮疹□出血点□压疮（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、IV）□其他水肿性质：□凹陷性□非凹陷性□其他：食欲：□正常□下降□亢进饮食：□普食□半流□流质□禁食□治疗饮食（□低盐□低脂□低胆固醇□低糖□高蛋白）睡眠：□正常□入睡困难□易醒□失眠辅助药物□无□有药物名称：意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深

2、昏迷GCS分瞳孔：左侧mm光反射：□存在□消失右侧mm光反射：□存在□消失小便：□正常□失禁□尿频□保留尿管□其他大便：□正常□腹泻□便秘□其他生活能力：□自理□协助（□进食□个人卫生□入厕）□不能自理语言表达：□清楚□含糊□失语管路：□无□有造口：□无□有生活习惯：吸烟：□无□有支/天；嗜酒：□无□有两/天药物依赖/吸毒：□无□有既往病史：家族史：手术史：□无□有生命体征：T℃P次/分R次/分BPmmHg体重：Kg危险因素评估：压疮评估：□院外压疮（I级□一处□两处以上II级□一处□两处以上III级□一处□两处以上IV级□一处□两处

3、以上患者来自□家中□他院□养老院□其他）目前压疮风险评估：分跌倒/坠床风险评估：分导管风险评估：分疼痛：□无□有得分分（评估方式：□数字评分□面部表情□主诉疼痛程度）肌力评估：□正常□异常：左上肢级左下肢级右上肢级右下肢级入院宣教内容：□护士站□医生工作站□洗漱间□厕所□开水间□床档使用□呼叫器□床头灯□物品橱□作息制度□安全通道□陪探视制度□房间物品摆放□财产安全□饮食指导□防跌倒□防坠床□防烫伤□禁止使用电器责任护士主管医生护士长您住院期间请保管好自己的贵重物品，不能擅自离院，如执意或擅自离院，出现问题后果自负！患者/家属宣教护士

4、签名　护士长签名