爱眼调查问卷.doc

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1、爱眼知识调查问卷1.儿童的年龄：2.儿童的性别：A男B女3.出生时体重：A低于1500克B1500-2500克C2500-4000克D大于4000克4.出生时胎龄：A小于24周B24-28周C28-37周D37-42周E大于42周5.家族中有否近视、远视、散光、斜视、弱视等病史（至少一种）：A有B无6.请问怀孕期间吃什么食物帮助胎儿的眼睛发育？（多选）A糖果B猪肉C动物肝脏D蔬菜水果E鱼类F豆制品G.牛奶7.儿童在学校每天学习几个小时：A4小时以下B4-6小时C6-8小时D8小时以上8.儿童在家每天学习几个小时：A.1小时以下B1-2小时C3-4小手D4小时以上9.每天看电视看电脑几

2、个小时：A半个小时B1个小时C2个小时D3个小时D4小时以上10.您的孩子经常喜欢哪种姿势看书：A躺在床上B趴在桌上C走路时、公交车上D端坐三尺一拳11儿童现在是否有一下情况：A近视B远视C散光D斜视E弱视F不清楚12.儿童每天体育锻炼时间：A小于半个小时B一个小时C两个小时D三个小时13.儿童偏爱什么食物？A甜食B肯德基C水果蔬菜D豆制品E肝脏14.您怎样帮孩子保护眼睛（多选）：A．点眼药B经常洗手C做眼保健操D佩戴眼镜E合理膳食F用治疗仪治疗15.儿童经常迷起眼睛看东西吗？A没发现B有时候C经常16.儿童经常弯着脑袋看东西吗？A没发现B有时候C经常17.儿童经常叙述眼干、眼涩、眼

3、疲劳吗？A没发现B有时候C经常D年龄小不会表达但会表现出来18．您认为戴眼镜会越戴越深吗？A会B不会C不知道19.高度近视有遗传性吗？A有B没有C不知道20.全国爱眼日是那一天：A3月6日B6月6日C8月6日D9月6日