干眼问卷调查表.doc

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1、干眼问卷调查表如有以下某种况请如实填写备注1.您是否有全身性的疾病?甲状腺疾病免疫系统疾病如类风湿性关节炎糖尿病等?是□否□2.您是否有眼部疾病或过敏性眼病?是□否□3.您是否做过屈光手术或眼部其它手术?是□否□4您是否连续使用电子产品超过2小时或以上?是□否□5.您是否有眼部干涩或异物感?是□否□6.您是否长期服用降压药或安定剂类药物?是□否□7.您是否长期处在空调或灰尘大的环境中?是□否□8.您是否经常性睡眠不良或熬夜?是□否□9.您是否经常自行使用眼药水?是□否□10.您是否长期佩戴隐形眼镜?是□否□11.您是否有眼部烧灼感或针刺感?是□否□12.您是否有经常性

2、眼痒流泪现象?是□否□13.您是否有眼红视物模糊现象?是□否□14.您是否有畏光视力波动现象?是□否□15.你是否眼部经常性胀痛视疲劳现象?是□否□*请您在相应选择项中的□处画√并在备注中注明存在的主要问题