ACEI仍然是主流治疗.docx

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1、ACEI仍然是主流治疗 编辑：吴彦北京大学人民医院  　　血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）发展史是一部寻证史，坚实的足迹彰显ACEI风范。1981年第一个ACEI卡托普利问世，主要用于高血压的治疗。1985年出现含羧基类ACEI，并将其适应症拓展到心力衰竭和冠心病领域。1991年产生第三代含磷酸基的ACEI福辛普利，其肝肾双通道代谢的特点提高了使用的安全性。大量寻证医学证据表明ACEI在心血管病事件链的各个环节都有防治作用。　　ACEI是降压药物中强适应症最广泛的一线用药。在高血压患者完成的ALLHAT研究证实

2、ACEI治疗高血压可以有效地降低冠心病和心肌梗死发病率，HOPE研究则证实在患有心血管病或多种危险因素特别是糖尿病患者使用ACEI，不仅可以降低心肌梗死、中风等心血管病发病率，而且可以降低总死亡率。　　冠心病患者即使血压不高也应当长期使用ACEI.EUROPA研究证实不论是否存在高血压，ACEI均可降低稳定冠心病患者的心血管死亡、心肌梗死或心脏病发作复合终点。心肌梗死后长期使用ACEI改善预后的证据更加充分，包含将近6万例的ISIS4研究、将近2万例的GISSI3研究，以及国内完成的超过万例的CCS1研究均证实心

3、肌梗死后长期使用ACEI可以降低总死亡率。这些证据均提示冠心病，特别是心肌梗死患者，即使没有高血压，也应当长期使用ACEI。在心力衰竭治疗中，ACEI是第一个被证实可以降低总死亡率的药物，从1987年CONSENSUS研究，到SOLVD预防研究、SOLVD治疗研究，以及SAVE、AIRE、TRACE、ALTAS等多项研究均获得同样结果，平均使慢性收缩性心力衰竭总死亡率降低24%。从此，开辟了采用神经内分泌抑制药物治疗心力衰竭的崭新道路，也使人们对心力衰竭病生理变化有了新的认识。　　多年来，ACEI受到各国心血管病

4、治疗指南的推荐：做为I类推荐药物用于高血压、心肌梗死、慢性心力衰竭（包括无症状左室功能不全），证据水平均为A级。稳定冠心病也做为IIa类推荐药物，即使不伴高血压也建议使用。　　近年，ACEI继续拓展应用范围，成为阻断RAAs系统的领跑者。PROGRESS研究在6000余例中风患者中证实即使不伴高血压，应用ACEI治疗4年可以使中风再发生率降低28%，其疗效从治疗半年就开始显现。HYVET研究则在80岁以上的高龄高血压患者采用严谨的前瞻性对照研究证实ACEI加利尿剂不仅可以安全降压，而且显著降低总死亡率。此研究结果

5、为高龄高血压降压治疗指明了方向。针对ACEI是否可以用于肾功能不全的问题，最新的ESBARI研究入选422例有蛋白尿的慢性肾功能不全患者，其中224例血肌酐水平在3.1-5.0mg/dl，平均随访3.4年，结果显示ACEI治疗将蛋白尿水平降低了52%，肾功能恶化率下降了23%，ACEI和安慰剂组主要不良反应发生率相似。提示只要密切监测，ACEI也可以安全用于肾功能不全患者。　　ACEI也是联合降压的基础药物，大多数高血压患者需要采用两种或更多药物联合降压，ASCOT研究证实ACEI+钙拮抗剂优于β受体阻滞剂加利尿

6、剂，而新近公布的ACCOMPLISH研究在肯定了ACEI的有益作用的基础上，比较ACEI+钙拮抗剂与ACEI+利尿剂的疗效，证实ACEI+钙拮抗剂更优。该研究中两组均获得满意的血压控制率，提示以ACEI为基础的联合降压效果满意。　　这些研究进一步巩固了ACEI在降压治疗中的核心地位。因此，2007年欧洲ESC/ESH高血压指南将ACEI的适应症继续扩大至微量白蛋白尿、中风史、颈动脉硬化、肾功能不全、代谢综合症、心房纤颤等，同时保留2003年指南中心力衰竭、心肌梗死、糖尿病、肾功能不全、蛋白尿等适应症。可以说，AC

7、EI是适应症最广泛的降压药物。　　血管紧张素受体拮抗剂（ARB）做为90年代崛起的一类新药，其作用机制与ACEI相似，长期使用不会产生血管紧张素II逃逸现象，但是也缺少了ACEI增加缓激肽以及激活血管紧张素1-7的有益作用。该类药物上市后对ACEI进行了多次挑战，试图证明优于ACEI，但其结果正如大家所知，均已失败而告终。近年仅仅有少数研究证实其疗效不劣于ACEI，而且两者联合应用并不优于单独使用ACEI.例如，2008年公布的ONTARGET研究在2万多例高血压患者分别使用雷米普利、替米沙坦和两者联合，经过5年

8、的观察，其主要终点事件三组没有差别。2003年公布的VALIANT研究结果也是如此，该研究将急性心肌梗死患者随机分组使用卡托普利、缬沙坦或两者联合治疗3年，结果心血管病死亡、心肌梗死或心力衰竭的联合终点没有差别。而在心肌梗死患者采用氯沙坦与卡托普利比较的OPTIMAAL研究结果在总死亡率和心血管病死亡率方面反而是卡托普利更优。2007年降压治疗试验写作组（BPLTTC）荟