卒中与营养资料讲解.ppt

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1、南京大学医学院附属鼓楼医院神经科徐运脑卒中与早期营养支持早在1860年FlorenceNightinggale(1820~1910)说过“凡细心观察病人的人都会发现,每年有无数病人在富裕中饿死,其原因只是由于缺乏有效的使病人摄入食物的方法。”营养状态与临床结局脑卒中患者的营养不良发生率?FOOD研究:9%SGA评定1:19.2%NRS评定2:31.7%卒中康复中心3(BM<18.5或近期体重下降):35%急性脑卒中患者常发生营养不良,其发生率在8-35%左右1.ClinNutr.2005Dec;24(6):1073-7.)2.中华医学会肠外肠内营养分会全国12城市

2、调查数据)3.DisabilRehabil.2006May30;28(10):637-43.)卒中后营养不良相关因素吞咽困难(最为突出,37-78%患者)病前营养状况伴发的消耗性疾病神经功能缺损引起的运动减少卒中后的各种感染性并发症年龄大卒中与营养不良卒中营养不良与脑卒中患者临床结局的关系循证评价“喂养或普通饮食”临床研究(FeedOrOrdinaryDiettrail,FOOD)2003;34:1450-1456.FOODStudy多中心、随机、对照、临床研究(112所医院,16个国家)患者类型:纳入3012例脑卒中患者,其中2955例完成随访结局:生存率、神经

3、功能状况、住院期间并发症横断面数据首先发表:入院时营养状态对临床结局有何影响?FOOD研究入院时营养状况与死亡率的关系Stroke.2003;34:1450-1456.营养不良与并发症的关系:明显升高营养不良与脑卒中并发症关系ClinNutr.2005Dec;24(6):1073-7营养时机和营养途径对急性脑卒中患者结局的影响FOOD研究第二阶段添加营养制剂vs.普通膳食的生存曲线•添加营养制剂组死亡率绝对风险减少0.7%(95%CI–1.4to2.7;p=0.5)FOOD研究结果添加营养制剂普通膳食VSFOOD研究结果追踪6个月后发现早期肠内喂养患者绝对死亡危险

4、比延迟肠内喂养患者减少5.8%,95%CI为-0.8~12.5,P=0.09。早期EN延迟喂养生存曲线VSFOOD研究的启示不加区别的给以患者口服营养补充没有明显的临床益处:应根据患者的营养风险评估、吞咽功能进行个体化营养支持对于有吞咽困难的急性卒中患者,应尽早开始肠内营养管饲急性脑卒中患者早期肠内营养宜采用鼻胃管路径,不宜一开始就采用PEG,尤其是对于可能只需要管饲2-3周的患者2007年成人缺血卒中早期治疗指南建议卒中患者进食之前进行吞咽功能评价(I类,B级)无法经口进食和流质的患者,在努力恢复吞咽时,应早期接受营养支持治疗(IIa类,B级)澳大利亚卒中治疗指

5、南脑卒中患者营养支持指南脑卒中伴吞咽障碍患者推荐营养支持(A)急性期推荐早期(7天内)NG肠内喂养(A)恢复期(发病1个月后)推荐PEG肠内喂养(A)中华医学会肠外肠内学分会卒中患者营养评估尚无统一的、特异的评估标准,目前临床住院患者首选推荐---2002年欧洲营养学会推荐的营养风险筛查(NRS2000)卒中患者营养评估吞咽功能咀嚼功能厌食?胃肠道反流?失语及抑郁?便秘?影响吞咽的药物?(如:抗胆碱能药物、止痛药、精神药物)病史采集卒中患者吞咽功能评估卒中患者吞咽障碍发生率37-78%,是导致营养不良主要原因。饮水试验(waterswallowtest)简单易行直

6、接观察患者对不同流质及固体食物的反应(SSA)1.一般检查(意识、自主咳嗽、发音和吞咽唾液能力等)2.使用茶匙饮水3.使用水杯饮水吞钡造影评估1.“改良吞钡检查”2.吞咽X线荧光透视检查VFSS(用不同剂量成分钡剂)吞咽光纤内窥镜检查(FEES)卒中患者吞咽功能评估卒中患者营养评估体重:6个月体重改变超过10%,为高危人群体重指数(BMI)肱三头肌皮褶厚度(TSF)上臂围肌(AMC)体格检查卒中患者营养评估实验室指标血清蛋白白蛋白前白蛋白 转铁蛋白视黄醇结合蛋白免疫学指标总淋巴细胞计数皮肤迟发过敏性反应免疫球蛋白代谢产物氮平衡测定血肌酐尿肌酐身高指数卒中患者营养评

7、估卒中患者营养需求量评估对卒中急性期、亚急性期、康复期各阶段营养需求量尚缺乏详细的评估证据。目前最常用的估算能量需求公式—Schofield公式。卒中患者的基础能量消耗约高于正常人的30%。建议热量摄入为83.68-125.52kJ/kg(20-30kcal/Kg)卒中患者营养需要量蛋白摄入量至少1g/kg·d,存在分解代谢过度的情况下将蛋白摄入量增至1.2~1.5g/kg·d。欧洲公共健康委员会制定的住院患者营养管理指南推荐)蛋白质供给量为1.5g/kg·d–2g/kg·d(中华医学会肠外肠内学分会指南)蛋白满足需要的情况下,碳水化合物和脂肪的比例可各自占到总能

8、量50%~

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