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时间:2020-07-26
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1、第九章第三节胎儿及胎位异常分娩时除枕前位(90%)为正常胎位外,其余均为异常胎位,是造成难产的原因之一。其中头先露胎方位异常约占6%-7%(最常见),有持续性枕后位、面先露、额先露等;臀先露占3%-4%,肩先露极少见,还有复合先露。(一)持续性枕后位、枕横位在分娩过程中,胎头以枕后位或枕横位衔接,下降过程中胎头枕骨不能向前方旋转,直至分娩后期仍然处于母骨盆后方或侧方,致使分娩发生困难者称为持续性枕后位或枕横位。1.病因:多因产道异常、头盆不称、胎头俯屈不良、子宫收缩乏力等导致胎儿娩出时转动受阻。2.持续性枕后位、枕横位的产程特点(1)临产后胎头衔接较晚及
2、俯屈不良。1)胎先露不能紧贴宫颈→宫缩乏力,产程长2)胎儿枕骨持续位于母体骨盆后方,直接压迫直肠,产妇自觉肛门坠胀及排便感,产妇屏气用力增加腹压,造成宫颈前唇水肿和产妇疲劳,影响产程进展。(2)腹部检查:胎背于母体侧方、后方。(3)肛门检查或阴道检查:3.对母儿影响(1)对产妇的影响1)胎位异常可致产程延长,阴道助产增加了产褥感染、产后出血、软产道损伤发生的机会。2)胎头位置异常,长时间压迫软产道造成局部组织缺血、坏死、形成生殖道瘘。(2)对胎儿、新生儿的影响由于胎位异常可致胎膜早破、脐带先露、脐带脱垂,从而引起胎儿感染、胎儿窘迫、胎儿死亡以及新生儿窒息
3、甚至死亡。4.分娩机制(1)枕横位:转为枕前位娩出。(2)枕后位:胎头俯屈较好,以前囟门为支点,胎头先俯屈娩出胎头顶部、枕部,继而胎头仰伸,娩出额、鼻、口、颌。此种分娩方式最常见。胎头俯屈不良,以鼻根为支点,胎头先俯屈娩出胎头前囟、顶部、枕部,继而胎头仰伸,娩出额、鼻、口、颌。此种分娩方式常需阴道助产。5.处理原则骨盆无异常、胎儿不大时---可以试产,试产失败需行剖宫产术。6.护理要点(1)宫口未开全,嘱产妇不要过早用力,以免引起宫颈水肿,影响产程进展。(2)临产后让孕妇朝向胎背的对侧卧,以利胎头枕部转向骨盆前方。(3)试产过程中应注意胎心及产程进展。(
4、4)可行人工破膜,若产力欠佳,尊医嘱静滴缩宫素促进产程进展。(5)嘱产妇侧卧,予背部按摩,教其放松、减轻疼痛技巧。(6)有头盆不称或试产过程中出现胎儿窘迫,应做好剖宫产准备。(7)做好阴道助产术的准备并给予配合。(二)臀先露臀先露是最常见的胎位异常,约占妊娠足月分娩总数的3%~4%。因胎头比胎臀大,且分娩时后出胎头无明显颅骨变形,往往造成娩出困难,加之脐带脱垂较多见,使围生儿死亡率增高。1.分类:根据胎儿两下肢所取的姿势又分为3类。(1)单臀先露或腿直先露:最多。(2)完全臀先露或混合臀先露:较多见。(3)不完全臀先露:一足或双足、一膝或双膝、一足一膝,
5、较少见。2.病因胎儿在宫内活动范围过大:羊水过多、孕妇腹壁松、早产儿。胎儿在宫内活动范围受限:子宫畸形、双胎、羊水少。胎头衔接受阻:骨盆狭窄、前置胎盘、巨大儿、肿瘤。3.臀位的临床产程特点:(1)在宫底部触到圆而硬的胎头,在耻骨联合上方触及软而不规则的胎臀,胎心在脐上左(右)侧听得最清楚时,为臀先露。临产后常导致子宫收缩乏力,宫颈扩张缓慢,致使产程延长。(2)腹部检查:子宫呈纵椭圆形,胎儿纵轴与母体纵轴一致。在宫底部可触到圆而硬、按压时有浮球感的胎头;在耻骨联合上方可触到不规则、软而宽的胎臀,胎心在脐左(或右)上方听得最清楚。(3)肛门检查及阴道检查:肛
6、门检查时,可触及软而不规则的胎臀或触到胎足、胎膝。阴道检查时,如胎膜已破可直接触到胎臀、外生殖器及肛门。手指放入肛门内有环状括约肌收缩感,取出手指可见有胎粪。4.对母儿的影响(1)对孕妇的影响胎膜早破、宫缩乏力、产后出血、产后感染、软产道损伤(2)对胎儿或新生儿的影响胎膜早破----脐带脱垂、胎儿窘迫、早产、低体重儿、新生儿窒息、产伤5.分娩机制:略6.处理原则(1)妊娠期:妊娠30周以前指导产妇定期检查,妊娠30周后胎位仍不正常者则根据不同情况给予矫治。若矫治失败,提前一周住院待产,以决定分娩方式。(2)分娩期:根据产妇年龄、胎产次、骨盆类型、胎儿大小
7、、胎儿是否存活、臀先露类型、有无合并症,于临产初期作出正确判断,决定分娩方式。7.护理要点(1)协助医生纠正胎位:在妊娠30周后仍为臀位者,应采取以下方法矫正:1)膝胸卧位:2次/日,15分钟/次,1周复查2)激光照射或艾灸至阴穴(足小趾外侧趾甲角旁0.1寸):1次/日,15~20分/次,5次1疗程。3)外转胎位术:妊娠32~34周,(2)产程观察护理(3)助产协助护理:临产后决定经阴道分娩者,应左侧卧位,不宜站立走动,少做肛查,禁止灌肠,尽量避免胎膜破裂。一旦破膜,立即听胎心音,及时发现脐带脱垂和胎儿窘迫征象。宫口尚未开全,胎足已脱出,应消毒外阴,在宫
8、缩时用无菌巾堵住阴道口(图11-9),以使胎臀继续下降充分扩张宫口和阴道;宫缩间
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