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1、糖尿病病人围手术期护理普外二王先艳1概念糖尿病（DM）是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为特征的代谢疾病群。 长期的高血糖及伴随的蛋白、脂肪代谢异常，会引起心、脑、肾、神经、血管等组织结构和功能的异常，甚至会造成器官功能衰竭而危及生命。2(一)1型糖尿病：约占5%DM病人，发病与胰岛素（Ins）分泌绝对不足、免疫介导有关。（二）2型糖尿病：约占90~95%，发病与Ins抵抗和Ins分泌不足有关。3并发症急性并发症慢性并发症心血管病变肾脏病变(3)神经病变眼部病变糖尿病足感染4糖尿病人围手术期的处理糖尿病人的术前评估术前对患者进行全面评估是糖尿病患者麻醉和手术成功的关
2、键。评估内容主要包括:现病史与体格检查、既往史、气道、实验室检查呼吸系统：应重点了解患者咳嗽、气短、咯血和肺功能情况，糖尿病肥胖或吸烟的患者,很容易发生肺部感染.最好应用抗生素控制后再考虑手术;5心脑血管病变：如高血压、缺血性心脏病、脑血管病的危害很大,其心肌梗塞可以是无痛性的,并同时有心肌病变[3]。心血管自主神经的损伤,可以导致心动过速、心动过缓和体位性低血压。气短、心悸、下肢水肿、乏力以及胸痛的病史提示可能有心衰,术前应行心电图检查并纠正心衰肾脏损害：多表现为蛋白尿。尿路感染也很常见,应使用抗生素治疗。糖尿病患者术后有急性肾功能衰竭和尿潴留的危险,血尿素氮和肌酐可以升高糖尿病
3、肾病胰岛素需要量的变化：代谢产物血中蓄积－胰岛素抵抗加重，需要量增加；肾功受损－胰岛素灭活减慢，胰岛素血中半寿期延长，胰岛素需要量减少。6胃肠道植物神经病变：胃排空延迟和泌酸增加,使之很容易反流,在插管麻醉时易发生吸入性肺炎。如果患者有此类病史,应采取快速诱导并对环状软骨加压,必要时术前2h服用雷尼替丁150mg或甲氰咪胍400mg（H2受体拮抗剂）加胃复安10mg,可减少胃酸分泌量。应注意询问药物服用史：如β受体阻滞剂、抗高血压药、利尿剂、抗凝血药、单氨氧化酶抑制剂等药物,都会影响麻醉与手术的效果。糖尿病患者还会因使用糖皮质激素、噻嗪类利尿剂和避孕药而使血糖增高。同时,甲亢、肥胖
4、、妊娠甚至紧张都会影响血糖控制。评估气道功能：检查中患者应该坐直并且尽量张口呼吸。另外,糖尿病患者可能有软组织增生或关节周围韧带变性,从而导致颈部活动受限和气管插管困难。糖尿病患者常伴有感染,且不利于血糖控制,应尽可能在控制感染后再行手术。7糖尿病人的术前处理1.术前检查：术前3-5天作必要检查，三大常规、血糖、尿糖、尿酮体、糖化血红蛋白、血生化、尿微白蛋白、肝功、肾功、心电图,了解并发症情况，饮食、药物治疗情况2.择期手术控制满意指标：空腹血糖6.7-10mmol/l(120-180mg/dl)尿糖<5g/24h尿，定性(－）－（＋）尿酮体（－）3.急诊手术：外伤、急腹症（兰尾炎
5、、胆囊炎、化脓性胆管炎、腹膜炎等）应紧急处理，血糖<250mg/dl(14mmol/l),静脉补液＋胰岛素，使酮酸中毒和水、电失衡基本纠正，争取延迟3-5小时再手术。以威胁生命的手术放在首位，必要时边纠正酮酸中毒，边手术。8术前降糖药与胰岛素替换磺脲类：D860500mg、优降糖2.5mg、美吡达5mg、达美康80mg、糖适平30mg、亚莫利1/2mg、诺和龙1mg双胍类：二甲双胍250mg消渴丸（10粒含优降糖2.5mg)每片单位剂量换为胰岛素5单位大手术前2-3天停口服药，换为胰岛素9糖尿病人手术当天的处理1.麻醉前建立两个输液通道（中等以上手术或不能术后进食者），补糖150-
6、200g(1000卡左右）、液体2000-3000ml，10%GS液、每小时约100ml,输液量与速度依心血管情况、年龄、病情而定。2.建立血糖、血气、血渗透压、心电等监测，术中每0.5-2h测一次。中、小手术，手术日停用口服磺脲类降糖药术前1h、术中至少1次(手术超过1h时应每小时测一次),术后2h各测血糖一次,直到进食。术后恢复饮食第一餐前开始口服降糖药治疗1型糖尿病、随机血糖<10mmol/L的患者：中小手术，继续应用胰岛素至术前。当日早餐禁食,停用胰岛素优先手术。术前1h测血糖一次,术中至少一次(手术超过1h时应每小时测一次),术后2h测一次直到进食,然后4h测一次。术后恢
7、复饮食后第一餐前开始原剂量胰岛素治疗。10手术日胰岛素的粗略估计：轻型20u(血糖<180mg/dl、即10mmol/L)中型40u重型50-60u(血糖>250mg/dl)每天胰岛素量相对均匀地分布在全天输液中葡萄糖：胰岛素＝4-6g：1u（RI、短效)中、小手术（2h以内）可皮下注射INS,每六小时一次。“血糖倾向降低的手术”胰岛素用量宜小，必要时可胰岛素泵治疗4.手术中血糖控制：100-250mg/dl(<14mmol/l),麻醉时血糖>100mg/dl，比较安
