重症肺炎抗生素选择原则.ppt

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1、重症肺炎抗生素选择原则绵阳市第三人民医院呼吸内科重症肺炎类型重症肺炎界定标准重症肺炎抗生素选择重症肺炎---临床医生经常遇到的难题重症肺炎是严重脓毒症的一种类型,病死率高。重症肺炎是发生ARDS的危险因素，其ARDS的发生率约12％。与一般肺炎抗生素使用策略不同。诊断与治疗均困难。重症肺炎类型社区获得性(CAP)医院获得性(HAP)呼吸机相关肺炎(VAP)医疗护理相关性肺炎（HCAP）免疫抑制宿主肺炎等重症ＣＡＰ诊断标准（IDSA/ATS）次要标准：3条呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250双肺或多肺叶浸润意

2、识障碍尿毒症血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3体温（深部）<36°C低血容量性休克需要大量静脉补液主要标准：1条感染性休克需用升压药物急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气肾衰？肺炎快速发展？IDSA/ATS:ConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults(ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72)重症HAP诊断标准(ATS)与CAP标准相同，但呼吸频率改为需

3、要入住ICU（1995年）ATS/IDSA2005年HAP指南未强调重症HAP，而强调MDR！呼吸机相关肺炎(VAP)(Ventilator-associatedPneumonia)气管插管或开始机械通气48小时以后发生是ICU中最常见的感染，感染率为6-52%呼吸道插管病人发生率比无插管病人高6-21倍气管插管和机械通气后发生肺炎的危险性每天增加1-3%死亡率比非VAP病人高10倍重症VAP诊断标准1.意识障碍2.感染性休克3.肾功能损害：尿量<80ml/4h或原无肾功能损害者血肌酐升高4.PaO2/FiO2或

4、肺顺应性进行性下降，或气道阻力进行性升高而未发现非感染性因素可以解释5.X线上肺部浸润48h内扩大>50%1.过高热（≥39℃）或体温不升（≤36℃）2.Wbc>11x109/L或带状核粒细胞≥0.5x109/L3.双肺或多叶病变4.收缩压<90mmHg5.舒张压<60mmHg6.肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）诊断：1条主要标准或2条次要标准主要标准次要标准（中华医学会呼吸病学分会感染学组,参考Niederman,待发表）我国中华医学会呼吸病学分会对重症肺炎提出了明确的诊断标准:①意识障碍②呼吸频率＞30

5、次/min③Pa02<60mmHg,Pa02/Fi02<300，需行机械通气治疗;④动脉收缩压<90mmHg;⑤并发脓毒性休克;⑥X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大＞50%;⑦少尿:尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗上述出现1项或以上者即可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU(RICU)重症肺炎抗生素选择重症肺炎治疗方案选择“升级治疗”—已不适合重症肺部感染“重拳猛击，降阶梯治疗"---是重症感染治疗策略的一大进展."先开枪，后瞄准“重拳猛击

6、和降阶梯治疗的具体措施降阶梯治疗包括两方面的内容：⒈初始经验性抗生素选择(重锤猛击，Hittinghard)2.后续有针对性的序贯治疗(目标治疗，Target）初始经验性抗生素的选择:要求在治疗初始即选用最佳的广谱抗生素，以覆盖革兰阳性和阴性等所有可能引起感染的致病菌，迅速控制感染，即采用抗生素“一步到位，重锤猛击”的原则。重拳猛击和降阶梯治疗的具体措施初始抗生素的选择注意点1---时间早美国ATS和感染病协会(IDSA)的指南均要求患者人院4h或感染发生4h内即开始正确的经验性抗生素治疗。当然，治疗前应尽可能采

7、集标本行病原学检查。初始抗生素的选择注意点2---覆盖广.没有MDR菌危险因素、早发性的HAP,VAP患者，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和对抗生素敏感的肠杆菌科细菌，初始经验性抗生素可选择头抱曲松，或左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星，或氨苄西林/舒巴坦，或美罗培南。2.迟发性、有MDR菌危险因素的HAP,VAP和HCAP，由于常见病原体为铜绿假单胞菌、产ESBLs的肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等细菌，初始经验性抗生素应选用抗假单胞菌头抱菌素(头孢吡肟，头孢他啶)、碳青霉烯类(亚胺培

8、南，美罗培南)，或β一内酞胺酶抑制剂(哌拉西林一他唑巴坦)联合一种抗假单胞菌喹诺酮类(环丙沙星或左氧氟沙星)，或氨基糖苷类(阿米卡星，庆大霉素，或妥布霉素）初始抗生素的选择注意点2---覆盖广初始抗生素的选择注意点2---覆盖广3.如怀疑甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)可加用利奈唑胺或万古霉素;如疑为嗜肺军团菌，可加用大环内酯类，或氟喹诺酮类。对MDR病原菌，初始