重症肺炎抗生素合理应用.ppt

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1、重症社区获得性肺炎（SevereCommunityAcquiredPneumonia,SCAP）例1，23岁男性，发热、咳嗽咯痰2天入院。R：30次/分，BP：80/60mmHg，HR：116次/分，胸片示双侧肺炎。青霉素+丁卡头孢哌酮/舒巴坦+妥布霉素头孢他定+克林霉素亚胺培南美罗培南头孢曲松+阿奇霉素克林霉素+丁卡莫西沙星9，其它...........例2，男性，70岁。反复咳嗽、咯黄痰20余年，加重伴发热3天入院。有支扩史20余年。生命体征正常，胸部CT示支气管扩张伴感染。阿莫西林/舒巴坦+阿奇霉素头孢哌酮/舒巴坦+丁卡左氧氟沙星+氨曲南+阿奇霉素头孢西丁+阿奇

2、霉素亚胺培南头孢曲松+阿奇霉素克林霉素+阿奇霉素莫西沙星+甲硝唑9,其它？主要内容重症社区获得性肺炎（SCAP）的诊断SCAP严重性评估（CURB-65）根据临床情况推测可能的病原菌SCAP的综合治疗有关EBM证据和进展肺炎的诊断标准1.新近出现的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰，可伴胸痛。2.肺实变体征和（或）湿性罗音。3.发热4.WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项任何一项加第5项（初步考虑肺炎的诊断）患者，男，55岁。发热、咳嗽、气促2周。

3、3月前诊断为“糖尿病”。双肺（-）。血WBC及分类正常。2014年8月7日、11月9日CT11月9日8月7日肺部影像学分析（CAVITY）肺部病灶主要有以下几类疾病：感染性（I）肿瘤相关性（C）自身免疫相关性（A）血管性（V）外伤相关（T）先天性（Y）六大类（CAVITY）从影像学分析，首先考虑感染相关符合肺炎诊断标准：发热+呼吸道症状+影像学最可能的病原体是什么？抗HIV（+）初步诊断：肺结核，AIDS，糖尿病，PCP？肺炎的分类按照肺炎发生的地点分类（现已经普遍采用）：社区获得性肺炎（CAP）院内获得性肺炎（HAP）按照影像学特点分类大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性

4、肺炎按照病原学分类链球菌肺炎、G－杆菌肺炎等重症社区获得性肺炎的病理生理特点SCAP是一个进展性疾病，从局部炎症到系统性全身炎症.导致一系列感染相关的并进行性发展的并发症：败血症、脓毒血症、感染性休克和多器官功能障碍促炎介质和抗炎介质相互作用，从而导致凝血功能亢进、纤溶功能受损及DIC。SCAP临床判断标准年龄>65岁，存在下列情形之一者，常提示重症肺炎：意识障碍呼吸频率>30次/min；PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗；血压低于90/60mmHg胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%；尿量<20ml/h，或<8

5、0ml/4h，或急性肾功衰肺炎严重性评价CURB-65是常用的肺炎严重程度评分标准.CURB-65最常用意识改变（Confusion，C），血尿素氮>7mmol／L（Urea，U），呼吸频率>30次／分（Respiratoryrate，R)，血压(Bloodpressure，B)：收缩压<90mmHg或舒张压<60mmHg，年龄>65岁每符合一条为1分，总分从0分到5分。CURB-65与30天死亡率的关系Multivariateanalysisof1068patients得分死亡率%00.712.129.2314.5440557CAP进入ICU的标准（2007年IDS

6、A/ATS指南）主要标准：1，需要有创机械通气2，感染性休克需要使用血管升压药物次要标准：1.呼吸频率>30次/分。2.PaO2/FiO2≤250。3.多肺叶浸润，4.血尿素氮≥20mg/dl。5.白细胞减少：WBC<4×109/L.6.低血小板：PLT<100×109/L。7.低体温（核心温度<36°C）。8.低血压：收缩压<90mmHg,或者需要积极液体复苏。SCAP细菌谱肺炎链球菌排在第一位流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌军团菌肠杆菌特别是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌等老年人病原菌的特点老年人或有基础疾病患者常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆

7、菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。年龄>65岁的老年患者，以及存在基础疾病及相关因素者常易致严重感染和混合感染提示典型细菌或军团菌肺炎起病急骤出现脓毒性休克初始有上呼吸道疾病，随后病情急性加重（表明病毒感染合并细菌超感染）白细胞计数>15,000或≤4000，杆状比例升高密布的肺段或肺叶实变血清降钙素原≥0.25ug/L提示非典型细菌性（支原体或衣原体）肺炎无典型的细菌性肺炎的感染因素家庭聚集性咳嗽持续>5天，无急性加重无痰白细胞计数正常或轻度升高血清降钙素原≤0.1ug/L提示非细菌性（病毒性）肺炎无提示细菌性肺炎的感染因素有疾病接触史就诊时有上呼