急重症患者的抗生素选择医学ppt

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1、急重症患者的抗生素选择院内感染常见的致病菌RichardsMJetal.CritCareMed1999;887-892.1.铜绿假单胞菌2.金黄色葡萄球菌3.肠杆菌属4.肺炎克雷伯菌5.不动杆菌属当前面临的严峻问题是，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等细菌产生β-内酰胺酶特别是超广谱β-内酰胺酶（ESBL）及肠杆菌属细菌产AmpC酶（头孢菌素酶），造成对常用抗菌药产生多重耐药（MDR）的结果。背景据国内多方面报道，近年来细菌产ESBL的发生率上升迅速。目前国内大肠埃希菌的ESBL产生率为10.6％—46.8％，肺炎克雷伯菌的产ESBL发

2、生率为14％—37％，1999年分离自上海华山医院的肺炎克雷伯菌产ESBL高达51％。上述数据高于多数欧美国家。常见抗生素头孢菌素类抗生素β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂碳青霉烯类抗生素喹诺酮类抗菌药各类抗菌药物的适应证和注意事项见打印版常见抗生素青霉素类抗生素氨基糖苷类抗生素大环内酯类抗生素四环素类抗生素氯霉素林可霉素和克林霉素磷霉素甲硝唑和替硝唑磺胺类药万古霉素和去甲万古霉素各类抗菌药物的适应证和注意事项见打印版§头孢菌素类抗生素§§头孢菌素类抗生素§第一代头孢菌素G+※※※G-※肾毒性※※※第二代头孢菌素G+※※G-※※肾毒性※

3、※第三代头孢菌素G+※G-※※※肾毒性※第四代头孢菌素G+※※G-※※※*肾毒性※§头孢菌素类抗生素§第一代头孢菌素(口服剂)头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等（注射剂)头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等G+※※※G-※肾毒性※※※第二代头孢菌素(口服剂)头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等,(注射剂)头孢呋辛、头孢替安等G+※※；G-※※；肾毒性※※§头孢菌素类抗生素§§头孢菌素类抗生素§第三代头孢菌素(口服剂)头孢克肟和头孢泊肟酯等(注射剂)头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等G+※；G-※※※；肾毒性※§头孢菌素类抗生素§第四代头

4、孢菌素——头孢吡肟、头孢匹罗对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头孢菌素，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。G+※※；G-※※※*；肾毒性※§β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂§§β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂§目前临床应用者有阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮—舒巴坦和哌拉西林—三唑巴坦。G+※※；G-※※※※；肾毒性※细菌耐药——灭活酶的产生一个临床医师无法回避的问题质粒介导的超广谱内酰胺

5、(ESBLs)染色体介导的I型酶(AmpC酶)质粒介导的AmpC酶(SSBL)高度耐药细菌所产主要-内酰胺酶在我国产ESBL呈上升趋势32个医院/1994-2001年根据全国性革兰阴性菌的耐药性监测（NPRS）大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产生ESBLs百分率避免用：青霉素、头孢菌素和氨曲南可以用：碳青酶烯类抗生素β-内酰胺/酶抑制剂头霉素类抗生素氨基糖苷类抗生素对于产ESBLs菌的治疗原则避免用：青霉素、1~3代头孢菌素和氨曲南、头霉素类、β-内酰胺/酶抑制剂可以用：碳青酶烯类抗生素第4代头孢菌素对于产AmpC菌的治疗原则ESBL

6、s与高产AmpC的菌株耐药ESBLs高产AmpC耐药谱多重多重三代头孢耐药耐药四代头孢部分敏感敏感棒酸敏感不敏感哌酮/舒巴坦多敏感耐药哌拉西林/他唑巴坦多敏感耐药碳青霉烯类敏感敏感超级内酰胺酶耐药(SSBL)SuperSpectrumBetaLactamases高产AmpC酶ESBLs位于同一细菌或细菌质粒SSBL--24株阴沟肠杆菌的耐药情况酶型株数三嗪他啶吡肟亚胺培南AmpC+14141400ESBL+44240AmpC+ESBL+55520FromPUMChospital体外敏感的头孢菌素能否用于治疗产ESBLs细菌感

7、染？？2003年NCCLS规定明确指出：凡是实验室分离到的产ESBLs的细菌，即使体外试验对头孢菌素（包括四代头孢菌素）或氨曲南敏感，临床上必须报告耐药。第三代和第四代头孢菌素即使体外试验“敏感”，头孢菌素对肺炎克雷伯菌仍然可能无效。许多实验室不能检测产生ESBL的肺炎克雷伯菌。应用第三代和第四代头孢菌素治疗产生ESBL的致病菌，临床疗效不佳。产生ESBL致病菌的治疗预后8亚胺培南36喹诺酮类44β-内酰胺类71无效抗生素病死率(%)治疗§碳青霉烯类抗生素§1.碳青霉烯简介2.碳青霉烯新进展3.第二代碳青霉烯对比一.碳青霉烯类简介

8、（注射剂）亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆和厄他培南。对各种G+球菌、G-杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数β内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。G+※※※*；G-※※※