越前陶芸村文化交流会館条例施行規則.doc

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1、様式第1号(第4条関係)越前町朝日多目的ホール(カメリアホール)利用許可申請書　受付番号　　　　　年　第　　　　号　　越前町教育委員会　　　　様　　年　　月　　日　越前町朝日多目的ホールの施設・附属設備の利用の許可を受けたいので、次のとおり申請します。　なお、利用に当たり、越前町朝日多目的ホール条例、越前町朝日多目的ホール条例施行規則を堅く守ります。申請者団体名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞責任者氏名：　　　　　　　　　　〈連絡先〉（　　　　）　　　－責任者住所：〒催物の内容名称：種類：音楽・ミュージカル・古典芸能・舞踊・演劇・映画・発表会(　　　)・講演会・大

2、会式典・パーティ等コンベンション(　　　　　)・その他(　　　　　　　)ホール・ホワイエ内での飲食の有無　有・無所定場所入場料の有無無料　〔営業　・　営業以外　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)〕有料　〔(　　　　　　)　　　　　　　　円・(　　　　　　)　　　　　　　　円〕　　　〔(　　　　　　)　　　　　　　　円・(　　　　　　)　　　　　　　　円〕入場予定者数　　　　　　　　　　　　　　人　　・　　出演者等関係者数　　　　　　　　　　　　　　人ホール利用の場合の日時〔本番〕　　　月　　　日(　)　時　　　分　～　　　時　　　分〔リハ・準備・練習〕　　　月　　　日(　

3、　)　　時　　　分　～　　　時　　　分[後片付け]　　　　　　　月日(　　)　　時　　　分　～　　　時　　　分利用日時及び利用場所(該当欄に利用日を記入してください。)　※リハ・準備・練習は３割時間帯午前9～12午後13～17夜間18～22昼間9～17昼夜間13～22全日9～22＊使用料ホール・舞台平日　　　　　　　　　　　　　　　　10,47014,66017,80025,14031,42035,610土・日・休　　　　　　　　　　　　　　　　12,57017,80022,00030,38038,76044,000ホール平日　　　　　　　　　　　　　　　　7,3309,42012

4、,57016,76020,95025,140土・日・休　　　　　　　　　　　　　　　　8,90011,52015,19020,42025,66030,900楽屋1・２・３　　　　　　　　　　　　　　　　4106207309401,2501,360ホワイエ　　　　　　　　　　　　　　　　2,0902,6103,1404,7105,7607,330　　　　　　　　　　　　　　　　割増し加算額〔入場料徴収〕　　円(基本料金)　　　×　割×　回〔営業宣伝〕　　円(基本料金)　　　×　割×　回〔冷暖房利用〕　　円(基本料金合計)　×　割×　回〔町外者利用〕　　円(基本料金)　　　×　割×　回

5、　　　　　　　　　　備品使用料合計額(詳細は別途のとおり)　　　　　　　　　　＊使用合計料　　　　　　　　　減免の有無　　：　　無し　・　有り　(　　　％)　　　　　　　減免後の使用料教育長事務局長所　　長次　　長係受付納入金額　　　　　　　　円領収印