美方町保育の実施に関する条例施行規則

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1、教育・保育給付費支給認定申請書兼　利用申請書（幼稚園/認定こども園/保育所/地域型保育）　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日住　　所〒　　　-香美町　　　　保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞自宅電話--連絡先電話(連絡先　　　）--(連絡先　　　）--香美町教育委員会　様　次のとおり、子どものための教育・保育給付費に係る支給認定を申請します。１．利用を希望する児童について申請に係る小学校就学前子どもふりがな生　年　月　日性別障害者手帳等氏　名　　　　年　　月　　日男・女□有(　　　)□無個人番号認定者番号　　　　　　　　　　　　

2、　※既に教育・保育給付費支給認定を受けている場合に記入してください。　保育の希望の有無□①幼稚園、認定こども園の教育を希望する。□②保育所（園）、認定こども園、地域型保育の保育を希望する。①幼稚園、認定こども園の教育を希望する場合（１号認定申請）希望する幼稚園等施設名施設（事業者）名・希望理由第１希望　　　　　　　　　　　　（希望理由）第２希望　　　　　　　　　　　　（希望理由）第３希望　　　　　　　　　　　　（希望理由）希望する期間　　　　　年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで②保育所（園）、認定こども園、地域型保育の保育を希望す

3、る場合（２号、３号認定申請）希望する保育所（園）、認定こども園等施設名施設（事業者）名・希望理由第１希望　　　　　　　　　　　　（希望理由）第２希望　　　　　　　　　　　　（希望理由）第３希望　　　　　　　　　　　　（希望理由）希望する期間　　　　　年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで希望する時間□月　□火　□水　□木　□金　□土　時　　　分から　　　　時　　　　分まで保育を希望　する主な理由２．税情報等の提供及び支給認定結果の通知に当たっての署名欄　市町村が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な市町村民税の情報（同一世

4、帯者を含む）　及び世帯情報を閲覧すること。また、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。支給認定申請の結果について、新年度からの新規利用、継続利用の場合は、認定事務が集中するため審査に時間を要することから、３０日間を越えて結果の通知を受けることに同意します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　（表面）１．児童の家庭の状況→※２号認定、３号認定申請者のみ記入してください。区分（ふりがな）氏　　名児童との続柄生年月日年齢兄弟姉妹の新学年添付書類（保育

5、を必要とする旨の証明等）個人番号入所児童の父母・同居の親族年　　月　　日歳□就労等証明書　□申立書□その他（　　　　　　　　　）年　　月　　日歳□就労等証明書　□申立書□その他（　　　　　　　　　）年　　月　　日歳□就労等証明書　□申立書□その他（　　　　　　　　　）年　　月　　日歳□就労等証明書　□申立書□その他（　　　　　　　　　）年　　月　　日歳□就労等証明書　□申立書□その他（　　　　　　　　　）年　　月　　日歳□就労等証明書　□申立書□その他（　　　　　　　　　）世帯の状況生活保護の適用の有無□適用なし　□適用あり（　　　年　　月　　日保護

6、開始）ひとり親家庭□非該当　　□該当　　障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳等をお持ちの同居親族　□いない　　□いる（続柄：　　　　氏名　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　→手帳・証書の写しを提出してください。※特別児童扶養手当の支給対象児、国民年金の障害基礎年金等の受給者がいる場合も該当します。４．　代理人が申請書を提出する場合申請の委任次の者を代理人と定め、教育・保育給付費支給認定及び利用申請手続きに関する権限を委任します。代理人住所生年月日　　　　年　　月　　日氏名電話番号　　　－　　　－　　５．　支給認定証の交付支給認定証□申請す

7、る＊受給資格の確認など、施設への提示のために必要な場合は申請してください。支給認定証は、認定の変更や取消しなどの際に返還を求めます。---------【以下は記入しないでください。】---------------------------------------------------個人番号確認個人カ・通知カ・住民票写し・他(　　　　　　　　　　　)身元確認１点個人カ・免許・身障手・在留カ・特住永住証・旅券・他(　　　　　　　　)２点　　　保険証・介護・福祉医療証・年金(手･証)・学生証・聴き取り・他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)※受付印＊施

8、設記載欄（施設（事業者）を経由して市町村に提出する場合）受付年月日　　　　　年　　　月　　　日施設（事業者）