那珂川町放課後児童クラブの実施に関する条例施行 …

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1、様式第1号(第3条関係)放課後児童クラブ入所申込書那珂川町長様平成年月日住所那珂川町申請者(保護者)氏名印自宅電話保護者の勤務先次のとおり児童クラブへの入所を申請します。なお、クラブ中のけがや事故等に関しては、ご迷惑をおかけしません。施設名馬頭放課後児童クラブ・小川放課後児童クラブ○を付けて下さい男児ふりがな・氏名女学校名等那珂川町立小学校学年童（平成30年4月現在）保育に欠平成年月日生時分～時分ける時間入所を希望する期間年月日から年月日まで区年性対象児勤務先又は職業平日の勤務時間(学対分氏名齢別童との(学生の場合は学生の場合は登下校時象続柄校名、学年)間)児午前

2、時分から童1男女以午後時分まで外午前時分からの2男女午後時分まで家族午前時分から3男女の午後時分まで状午前時分から況4男女午後時分まで午前時分から5男女午後時分まで◎保護者の状況について、該当するものを○印で※学校長の意見囲んで下さい。学童1就労済ア常勤イパート保(就労証明添付)ウその他育の2就労予定ア常勤イパート理ウその他由3保護者(父母)が不在4保護者(父母)の疾病※要保護・準用保護その他()注）保護者及び同居されている６５歳未満の方は、就労証明書等の添付書類を添付してください。※印の欄は記入しないでください。記入例様式第1号(第3条関係)放課後児童クラブ入所

3、申込書申請日をご記入下さい那珂川町長様平成○○年○○月○○日住所那珂川町○○○○○番地那珂申請者(保護者)氏名那珂川太郎印自宅電話○○－○○○○保護者の勤務先○○会社年次のとおり児童クラブへの入所を申請します。なお、クラブ中のけがや事故等に関しては、ご迷惑をおか度けしません。当初下校時刻からお迎えに来るまでの時か施設名ら馬頭放課後児童クラブ・小川放課後児童クラブ間をご記入下さい○を付けて下さいご○男利児ふりがななかがわ女学校名等那珂川町立○○小学校○学年用氏名那珂川○○童希保育に欠け望平成○○年○○月○○日生時分～時分る時間の方入所を希望する期間年月日から年月日ま

4、では区年性勤務先又は職業(学年対分氏名齢別対象児童生の場合は学校名、平日の勤務時間(学生度象との続柄の場合は登下校時間)学年)末児午前○○時○○分からま童1那珂川太郎○○男女父○○会社以午後○○時○○分までで外午前○○時○○分から2那珂川花子○男○女母○○会社の午後○○時○○分まで家午前○○時○○分から族3那珂川○○○男○女姉○○小学校○年生午後○○時○○分までの状午前時分から該4那珂川○○67○男女祖父無職況午後時分まで当午前時分からす5男女午後時分までる◎保護者の状況について、該当するものを○印で囲んで下項※学校長の意見さい。目学1就労済ア常勤イパートに童(就

5、労証明添付)ウその他保○育をの2就労予定ア常勤イパート付理ウその他由け3保護者(父母)が不在て4保護者(父母)の疾病くその他()※要保護・準用保護ださ注６５歳未満の方は就労証明等を添付してください。い※印の欄は記入しないでください。