大洲市介護保険条例施行規則

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1、様式第３２号（第21条関係）大洲市介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書　　フリガナ被保険者氏名保険者番号　382077　被保険者番号　　　　　　　　　　生年月日明･大･昭年　月　日生性別男　・　女住所〒電話番号福祉用具名（種目名及び商品名）製造事業者名及び販売事業者名購入金額購入日　　円平成年月日　　円平成年月日　　円平成年月日福祉用具が必要な理由別紙のとおり　大洲市長　　　　　　　　様　　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給を申請します。　　平成　　年　　月　　日　　　　　住所　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　

2、　　　氏名　　　　　　　　　注意・この申請書の裏面に、領収証及び福祉用具のパンフレット等を添付してください。　　・「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載してください。欄内に記載が困難な場合は、裏面に記載してください。　居宅介護（支援）福祉用具購入費を下記の口座に振り込んでください。　口座振込依頼欄銀行　　信用金庫農協　　本店・本所支店支所種目口座番号　１普通預金２当座預金３その他　　　　　　　金融機関コード店舗コード　　　　　　　フリガナ口座名義人