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1、从重症泌尿系念珠菌感染引发的思考黄英姿东南大学附属医院重症医学科东南大学附属医院CASE--现病史•患者72岁女性•因“发热、腰部胀痛三天”入院，5月2日•入院三天前出现发热，体温最高38.6℃，伴双侧腰部胀痛，小便呈脓性，每日尿量约1000ml，自服退热药、消炎药后无好转CASE--既往史Ø既往有尿路结石病史两年，反复尿路感染，多次住院及门诊抗感染治疗Ø一月余前因左侧腰部疼痛，CT示右侧输尿管壁段结石、左侧输尿管中上段结石，伴双侧输尿管梗阻部位以上输尿管及双侧肾盂明显积水,肾实质变薄,左肾盂小结石。行“右输尿管激光碎石+双侧输尿管支架置入术”
2、Ø高血压病史10余年，控制尚可4.10CTCASE--体格检查及实验室检查ØPE：T38.1℃，P96次/分，R18次/分，BP112/68mmHg。神清，双肺呼吸音清，未及干、湿罗音。心律齐腹部平软，无明显压痛反跳痛，双肾区轻度叩痛Ø实验室检查血常规：WBC11.22×10^9/L,Hb106g/L,N%82.3%尿常规：潜血3+,尿蛋白3+,RBC230/HP,WBC14041/HP血生化：BUN12.9mmol/L,Cr74umol/L,ALB27g/LCASE--影像学检查结果CASE--初步诊断及处理Ø初步诊断u泌尿系感染u双肾积水左
3、输尿管肾盂结石右输尿管碎石+双侧输尿管支架植入术后u高血压病2级（极高危）Ø处理u导尿，膀胱冲洗，引流出大量脓尿u头孢硫脒2.0tid抗感染QuestionØ治疗原则是否正确？Ø经验性抗感染治疗合理吗？u目标部位感染可能的病原菌？抗感染药物抗菌谱能否覆盖？u局部能否达到合适的药物浓度？泌尿系感染常见的病原菌Ø最常见的为G-菌（60-80%）u大肠埃希菌u变形杆菌u产气杆菌u克雷白肺炎杆菌u铜绿假单胞菌Ø其次为G+菌、真菌u葡萄球菌u肠球菌u念珠菌病情演变Ø患者入院后反复有发热，体温波动在37.5-39℃Ø每日尿量1500-2000ml，脓性，沉
4、渣多Ø入院第五天（5.6）患者出现体温增高至39℃，血压下降至90/65mmHg，心率约130次/分转入ICU入ICU时情况ØT39.2℃，P125次/分，RR25次/分，BP88/52mmHg(多巴胺5ug/kg.min)，SpO298%(鼻导管吸氧5L/min)Ø神志淡漠，嗜睡Ø皮肤湿冷Ø双肺听诊呼吸音稍粗，未闻及啰音，心率125次/分，律齐，腹平软Ø病理征阴性实验室及影像学检查结果Ø血常规:WBC17.6×10^9/L,N%87.4%Ø尿常规：潜血3+,尿蛋白2+,白细胞3+,RBC1398/HP,WBC6395/HPØ血气分析：pH7.
5、465,pCO229mmHg,pO2136.2mmHg,PO2/FiO2469.7mmHg,Lac3.2mmol/LØPCT30.1ng/mlCRP78mg/L实验室及影像学检查结果入ICU诊断Ø泌尿系感染感染性休克Ø双肾积水左输尿管、肾盂结石右输尿管碎石+双侧输尿管支架植入术后Ø高血压病2级（极高危）入ICU处理Ø留取尿、血培养Ø液体复Ø升压药物Ø抗感染Ø对症支持处理CritCareMed2013;41:580–637Question•如何进行有效的抗感染治疗？Ø感染源的控制u感染灶的有效引流u合适的抗感染药物感染灶的引流Ø泌尿系统的有效引流
6、u泌尿外科p无外科手术指征u持续行膀胱冲洗抗感染药物的选择Ø入院后尿培养结果未回（入院后第3天留取）Ø再次经验性治疗抗感染选择u病原菌u药物浓度抗生素选择及病情变化Ø选择哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8hivgttp循环仍不稳定，需液体正平衡及血管活性药物维持（去甲肾上腺素10-15ug/min）p仍反复有发热，持续为脓尿，复查PCT35ng/ml体温403939.239.139.238.538371234WBC20181614121017.616.516.815.21234病原学结果Question：铜绿是泌尿系感染的致病菌？Ø病史Ø临床症状、
7、体征Ø实验室及影像学检查结果Ø菌落计数：20万cfu/ml(>105cfu/ml)考虑铜绿假单胞菌是患者泌尿系感染的致病菌Question：如何治疗MDR铜绿感染Ø引流u反复与泌尿外科沟通，于5.9（入ICU第4天，入院第8天）行“膀胱镜下双侧双J管置换术”p置换出原双J管少量脓血性沉渣，管腔尚通畅p术后尿管初始引流出脓血性尿，约24h后转为淡脓性Ø抗生素？MDR(XDR)铜绿假单胞菌治疗原则AmJRespirCritCareMed.2005;171(4):388-416治疗调整Ø调整抗生素u美罗培南1.0静滴q8h(每次维持3小时)u丁胺卡那
8、0.4静推qd(首剂0.8)Ø继续冲洗引流Ø加用抗炎、增强免疫药物Ø营养及对症支持病情变化p5.10-5.12体温逐渐下降p尿液逐渐转清，少量沉渣p5
