低血容量性休克复苏.ppt

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1、低血容量性休克复苏低血容量休克概念低血容量休克是指各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。指南要求2007年中华医学会重症医学分会发表了《低血容量性休克复苏指南（2007）》，立足于最新循证医学进展，推荐临床诊断、监测以及治疗的共识性意见，以利于低血容量休克的临床规范化管理。由于缺乏循证学依据，指南中所提及的部分早期诊断和治疗推荐意见，尚缺乏量化标准。由此，部分临床医生对其认识依然比较模糊，对于临床上容易得到的数据也缺乏敏感性，因而，

2、指南的执行效果还有待于提高。一、早期诊断与监测压力指标还是容量指标早期诊断对于低血容量休克的复苏十分重要。临床上常应用一些传统的评价指标来间接判断容量状态，如意识状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降[<90mmHg(1mmHg≈0.133kPa)或较基础血压下降>40mmHg]或脉压差减少(<20mmHg)、尿量<0.5mL·kg―1·h―1、心率>100次/min、中心静脉压(CVP)<5mmHg或肺动脉楔压PAWP）<8mmHg等。一、早期诊断与监测压力指标还是容量指标早期诊断对于低血容量休克的复苏十分重

3、要。这些指标易得，对于休克的判断有一定的价值，但具有局限性。如压，休克早期机体发生一系列神经、体液代偿反应，往往使得血压的下降变得不明显或滞后，此时如果根据传统的观念，出现血压下降才意识到休克的发生，那么往往延误了休克的诊断。研究显示，低血压对于中等量和大量失血的敏感性分别为13%和33%。2006年在法国召的关于休克血流动力学监测和治疗的共识性会议明确，氧输送和氧利用障碍为休克诊断的必条件。一、早期诊断与监测CVP、PAWP目前依然被较多用于判断容量状态，“5-2法则”“、7-3法则”是补液反应的经典

4、参考，CVP、PAWP只能间接反映心·249·脏对回心血量的泵出能力，并提示静脉回流量是否充足，因此CVP、PAWP要与动脉血压结合连续观察，对调节输液量和速度才有意义。一、早期诊断与监测但应该清楚，压力指标往往受心脏顺应性、胸腔内压等多种因素的影响，不能准确反映容量状态。一、早期诊断与监测容量指标[心排血量（CO）、每搏量（SV）、胸腔内血容积（ITBV）及每搏输出量变异度(SVV)等]比传统的压力指标（血压、CVP、PAWP）更能准确反应患者容量反应性和容量状态[2-6]，对于指导临床液体复苏有积极

5、意义。研究显示，补液后CO变化值大于10%～15%、SV变化值大于10%～20%，提示补液反应阳性，需要继续液体复苏。左室功能正常的颅脑手术患者，SVV≥9.5%预测液体反应的敏感度为79%，特异度为93%；在左室功能低下的心脏术后患者，这种相关性也存在。收缩压变异度（SPV）、脉搏压变异度（PPV）也被较多学者认为可以较好的反应容量状态。一、早期诊断与监测因而，在条件允许时，推荐应用PiCCO、Swan-Ganz等有创血流动力学监测手段，取得更多数据指导临床液体复苏，还能判断心能[CO、全心射血分数（

6、GEF）]，了解体循环阻力（SVR）和肺部渗出情况（EVLW）等，有助于进一步明确休克类型和指导治疗。氧代谢休克的本质是细胞缺氧。低灌注、微循环障碍，导致组织细胞氧代谢障碍，局部无氧代谢增加，乳酸堆积，这些变化可以发生在临床症状出现（如心率增快、血压下降）之前，而经过治疗干预后的临床指标的变化也可在组织灌注与氧合未改善前趋于稳定。一、早期诊断与监测监测氧代谢指标[如血乳酸>2mmol/L、碱缺失<―2mmol/L、静脉血氧饱和度（SvO2）<60%等]有助于早期发现低灌注状态，采取干预措施改善组织细胞代

7、谢，防止细胞、脏器功能进一步受损以及休克向不可逆发展。一、早期诊断与监测休克早期，氧输送（DO2）已经减少，机体通过增加取率（O2ext）使组织细胞的氧供暂时维持在正常水平，因此，当氧摄取率升高时就应该警惕休克的发生，及早采取干预措施增加氧输送，防止氧债发生。（一）、液体复苏1、晶体液晶体液在血管内维持时间短、留存量少，扩容效果没有胶体液好。输入晶体液后仅25％存留于血管内，但可补充细胞外液（约占体质量的15％）及组织间液。同位素示踪动物实验表明，当血容量丧失25％时，细胞外液将减少18％～26％，以补

8、偿血容量，这是机体的自我平衡调节生理机能。二、治疗（一）、液体复苏1、晶体液常用的晶体液有平衡液、林格氏液、0.9%氯化钠溶液及5％氨基葡萄糖(GS)等，平衡液的解质组成相当于细胞外液，它是抗休克最好的晶体溶液。脑功能不全者不主张常规输注GS。二、治疗（一）、液体复苏2、胶体液临床上常用的胶体液有6％羟乙基淀粉、白蛋白、低分子右旋糖酐及明胶等。临床医生可能更偏好用6％羟乙基淀粉来早期扩容，合并低蛋白时则用白蛋白扩容和提高胶体渗透压，但是目前