低血容量性休克复苏指南与进展ppt课件

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1、低血容量性休克涡阳县人民医院重症医学科宋崇明2015年11月授课内容概述病理生理组织氧输送与氧消耗病因与早期诊断监测治疗复苏终点与评估延迟复苏概述低血容量性休克概述有效循环血量与心排血量减少；组织灌注不足，无氧代谢增多；细胞代谢紊乱和功能受损。低血容量性休克概述乳酸性酸中毒+再灌注损伤+细菌及内毒素易位多器官功能障碍（MODS）推荐意见1：应重视临床低血容量休克及其危害(E级)低血容量休克的病理生理低血容量休克的病理生理交感神经-肾上腺轴兴奋，儿茶酚胺类激素释放增加；兴奋肾素-血管紧张素Ⅱ-醛固酮系统，使醛固酮分

2、泌增加，同时刺激压力感受器促使垂体后叶分泌抗利尿激素。以保存体液，维持灌注压，保证心、脑等重要器官的血液灌流。风险：1、使血压下降在休克病程中表现相对迟钝和不敏感；2、对心、脑血供的保护是以牺牲其他脏器血供为代价的；3、机体对低血容量休克的反应还涉及代谢、免疫、凝血等系统，同样也存在对后续病程的不利影响。休克的本质是？组织细胞缺氧组织细胞缺氧是休克的本质休克时微循环严重障碍，组织低灌注和细胞缺氧，糖的有氧氧化受阻，无氧酵解增强，三磷酸腺苷(ATP)生成显著减少，乳酸生成显著增多并组织蓄积，导致乳酸性酸中毒，进而造

3、成组织细胞和重要生命器官发生不可逆性损伤，直至发生MODS。推荐意见4：应当警惕低血容量休克病程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧(E级)。组织氧输送与氧消耗组织氧输送与氧消耗氧输送下降心输出量血红蛋白氧分压氧消耗未知氧摄取（氧摄取率和动静脉氧分压差）血红蛋白下降时，动脉血氧分压(Pa02)对血氧含量的影响增加，进而影响D02。通过氧疗增加血氧分压应该对提高氧输送有效。氧含量推荐意见5：低血容量休克早期复苏过程中，要在MODS发生之前尽早改善氧输送(C级)病因与早期诊断病因显性丢失是指循环容量丢失至体外，失血、呕

4、吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致。非显性丢失是指循环容量丢失到循环系统之外，血管外渗出、进入体腔内以及其他方式的不显性体外丢失。容量的概念血容量是指全身有效循环血量血液相当于体重的7—8%，即每公斤体重有70—80ml血液，因此，体重为60公斤的人血量为4.2—4.8L.体液分布60%体液100%体重血浆细胞内液组织间液细胞外液细胞内液5%15%40%20%40%全血容量5000ml血浆3/5红细胞2/53000mlHct=40%2000ml维持血容量的重要意义胶体渗透压是保持血管内容量有效因素之一传统观念认为要保

5、证组织氧供应积极提高病人Hb浓度，但过分提高Hb浓度必然导致血液粘度升高，导致微循环不畅，反而影响组织代谢。中等程度血液稀释（Hct在30％左右），心输出量代偿性增加，可使氧输送能力明显提高。容量不足的临床表现心率增快，脉搏细弱血压的下降少尿甚至无尿微循环不足的表现：皮肤、四肢组织灌注不足：pO2下降等早期诊断早期诊断对预后至关重要；传统的诊断主要依据为病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降、脉压差减少、尿量、心率、中心静脉压、肺动脉楔压等指标(局限性)；氧代谢与组织灌注指标对低血容量休克早期诊

6、断有更重要参考价值：血乳酸和碱剩余；低血容量休克的发生与否及其程度，取决于机体血容量丢失的量和速度。推荐意见2：传统的诊断指标对低血容量休克的早期诊断有一定的局限性(C级)。推荐意见3：低血容量休克的早期诊断，应该重视血乳酸与碱缺失检测(E级)。低血容量休克的监测一般临床监测皮温与色泽心率、血压尿量精神状态休克早期阶段往往难以表现出明显的变化这些症状并不是低血容量休克的特异性症状这些症状与低血容量休克的严重程度不一定匹配有创血流动力学监测MAP（平均动脉压）监测CVP（中心静脉压）和PAWP（肺动脉嵌契压）监测C

7、O（心输出量）和SV（每搏输出量）监测有创血流动力学监测推荐意见6：低血容量休克的病人需要严密的血流动力学监测并动态观察其变化(E级)推荐意见7：对于持续低血压病人，应采用有创动脉血压监测(E级)。氧代谢监测脉搏氧饱合度(Sp02)动脉血气分析DO2、ScvO2的监测动脉血乳酸监测phi和PgCO2的监测氧代谢监测推荐意见8：对低血容量休克病人，应监测血乳酸以及碱缺失水平与持续时间(C级)。实验室监测血常规监测电解质监测与肾功能监测凝血功能监测低血容量休克的治疗治疗：病因治疗推荐意见9：积极纠正低血容量休克的病因

8、是治疗的基本措施(D级)。推荐意见10：对于出血部位明确、存在活动性失血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血(D级)。推荐意见11：应迅速利用包括超声和CT手段在内的各种必要方法，检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的病人(D级)。治疗：液体复苏晶体液胶体液复苏治疗时液体的选择复苏液体的输注治疗：液体复苏推荐意见12：应用人工胶体进行复苏时，应注意不同人工胶体的安