压疮清创护理指引.doc

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1、高州市中医院压疮清创护理指引三度、四度压疮清创准入资格1、具有医师资格2、具有造口治疗师资格3、经过培训。考核合格的责任护士。【护理目标】为三度、四度压疮患者提供恰当的伤口护理。促进压疮愈合。【操作重点步骤】1、此两期的伤口主要是要进行彻底清创，去除坏死组织，减低感染机会，有助于准确的评估伤口，选择合适的伤口敷料促进伤口的愈合。2、根据压疮的危险评估表，患者病情及合并疾病、营养状况，压疮的部位、大小、数量、分期、有无感染及感染的种类、周围皮肤、并发症等情况，分析和判断导致患者压疮的危险因素。3、告知患者/家属压疮的评估结果，进行压疮治疗、预防的重要性，护

2、理措施及配合要求。4、根据评估结果，继续实施压疮干预措施（见压疮的预防）5、根据压疮伤口的情况，选择合适的伤口护理方法。（1）焦痂（黑痂皮或黄痂皮）处理方法有焦痂的伤口在没有去除焦痂的坏死组织时不能直接判断伤口的分期，一定要清除焦痂后才能判断。创面过于干燥有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创。先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤。纱布抹干在焦痂上用刀片划上V字样并字样痕迹，以便于水凝胶的吸收。焦痂开始溶解后，在配合采用外科清创方法将焦痂和坏死组织清除。如有黑痂且伤口有红、肿、热、痛的感染症状时必须要进行外科切开将脓液引流出来和清除坏死组织。④间隔换

3、药附：A、自溶性清创自溶性清创是理想且不疼痛的方法，但清创速度慢，适用于年纪大或抵抗力低的病人慢性伤口、感染坏死或有腐肉的伤口。通常是用半封闭敷料紧盖住伤口，以保持伤口的温度及湿度，以伤口本身渗出液中的蛋白溶解酶将坏死组织水化及溶解。此方法的优点是不会损害健康的肉芽组织、容易使用、减少病人的疼痛和不适、缺点是可能会浸泡润周围皮肤。更换敷料时可能会有臭味，此方法必须注意绝不可能用于有细菌感染的伤口。B、外科性清创术中判断肌肉活力的4c标准，即colour(肌肉颜色）capacity（血循环）contractibity(收缩力)④consistency(韧性

4、)。有活力的肌肉应该是色泽鲜红、切割时切面渗血、钳夹时有效收缩力以及富有韧性。若是色泽暗红无张力，切割时不出血，钳夹时不收缩表示肌肉丧失，应予切除。清创后如把握不大，那就不要关闭伤口，每天检查伤口，进行多次清创，千万不要以抗菌药物及引流作为保险，清创完成后彻底清洗伤口，以大量无菌生理盐水反复冲洗伤口、创面、彻底洗掉血凝块、组织残渣以及微小的异物，然后再一次仔细寻找出血点，进行止血。为预防感染，可用0.1%新结尔灭或3%双氧水浸泡，然后再次冲洗。（2）伤口有黄色腐肉，渗液多的处理。创面渗液多时，使用高吸收的敷料如藻酸盐敷料，间隔换药。（3）伤口合并感染的处

5、理使用银离子敷料或使用含碘敷料，但不能长期使用，1—2次炎症控制后就要停止。否则影响创面的愈合，碘剂对肝脏有毒性作用。感染的创面应定期采集分泌物做细菌培养及药物试验，每周一次，结果及时报告医生，按检查结果用药。如合并骨髓炎的伤口应请骨科医生会诊处理。（4）对创面大而深的伤口经清创后，基底肉芽好的伤口可以请外科医生会诊，确定能否给以皮瓣移值修复术。经清创后，有窦道的伤口，应用高压性冲洗法，应用非粘性敷料填塞，如藻酸盐填充条或爱康肤等，敷料填塞至窦道的80%即可，保持引流通畅。附：高压性冲洗法对潜行性腔比较有效，但应注意冲洗的压力。避免伤害到健康的细胞；同时

6、使用此方法细菌容易冲入组织内。高压性冲洗法有使用大型针筒（选用30ML注射器、16号套管针头）或冲洗器进行冲洗有潜行的伤口；在有些感人的广泛深部骨科伤口，以抗生素药水进行连续性伤口冲洗（以输液管接入伤口内面）1、每次换药时评价压疮进展情况和护理干预的效果。2、为患者提供心理支持及压疮护理的健康知识。3、记录压疮情况，护理措施和效果。【结果标准】1、患者/家属理解压疮的危害，并积极配合治疗。2、患者皮肤的完整性恢复或压疮伤口情况得到改善。3、记录准确。