压疮护理指引ppt课件

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1、压疮护理指引存在问题1、各种表格填写欠规范。2、《压疮护理指引》科内未培训，压疮专责护士、责任护士对压疮评估、申报、处理流程欠熟悉。3、已申报的压疮、难免压疮未及时登记转归。4、压疮专责组长、专责护士未及时跟进护理效果。内容1、压疮的定义、发生的危险因素2、压疮的分期、创面的描述、换药3、各种敷料的运用适应症4、申报流程5、压疮与营养6、哪些不是压疮压疮定义压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。压疮发生的危险因素内源性因素：移动能力受限，营养不良，合并糖尿病、心衰、尿毒症、大剂量激素治疗、COPD、恶

2、性肿瘤、痴呆、疼痛感觉减退，衰老的皮肤。外源性因素：压力、摩擦力、剪切力、潮湿压疮发生的高危人群：1、老年人2、瘦弱者、营养不良、贫血、糖尿病患者3、肥胖者4、意识不清和服用镇静剂5、长期卧床或瘫痪病人6、水肿患者压疮发生的高危人群：7、发热患者8、疼痛患者9、大小便失禁患者10、限制活动：石膏固定、手术、牵引患者11、晚期肿瘤患者压疮的易发部位平卧位：易发于枕部、肩胛、肘部、脊椎体隆突、骶尾部、足跟及足趾处侧卧位：易发于耳廓、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧及内外踝俯卧位：易发于面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、肋缘突出、髂前上棘、膝部和足趾部坐位：易发于坐骨

3、结节压疮发生危险的评估第一步压疮风险表填写对象：新入院病人、大手术后、病情变化、高风险病人第二步使用Braden计分表评分第三步采用询问、观察和检查的方法现场评估第四步累计感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦和剪切力分值，判断压疮发生的危险程度。压疮发生危险的评估≤9分为压疮发生极高度危险,每天评估一次，符合条件就申报难免压疮。10-12分为压疮发生的高度危险，每周评估三次。13-14分为压疮发生的中度危险，每周评估一次。15-18分压疮发生的轻度危险，每周评估一次。压疮的分期Ⅰ期压疮皮肤完整，无苍白变化，指压不会变白的红斑印，发红部位有疼痛、变硬、表面变软，与周围组织

4、相比，皮肤发热或冰凉。压疮的分期Ⅱ期压疮部分真皮厚度缺失呈现为浅的开放溃疡，并且有粉红色的创伤部位，或呈现完整或开放的充血性水泡。压疮的分期Ⅲ期压疮压疮创面失去全层皮肤组织，除了骨头肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得见。压疮的分期Ⅳ期压疮失去全层皮肤组织伴骨头、肌腱或肌肉外露，可以直接看见或触摸到外露的骨或肌腱。压疮的分期组织损伤的可疑深度：局部皮肤完整或部分破损，出现紫色或褐红色，深部组织损伤可能难以检测出，受损软组织可能有疼痛、硬结、渗出、发热或冰凉。压疮的分期不可分期压疮失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐痂（包括黄色、黄褐色、褐色）或黑色、黄褐色痂皮覆盖

5、，只有腐痂或痂皮剥落，才能确定真正的深度和分期。伤口测量二维面积:长*宽病人的头长结痂伤口需先除去上面结痂,才可測得深度宽使用测量尺拍照病人的脚伤口基底颜色的评估◆常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“%”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比中的25%、50%、75%、100%描述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。◆举例：1、压疮伤口一半红色一半黄色描述为基底50%红色，50%黄色。2、压疮伤口75%黄色，25%红色描述为75%黄红伤口。3、压疮伤口全部黑色描述为100%黑色伤口。压疮伤口渗液评估◆干燥：没有可见的渗液；◆湿润：可见少量渗液，第一层

6、敷料少量浸渍；◆潮湿：可见少量渗液，第一层敷料大量浸渍；◆浸透：第一层敷料湿透，穿透至外层敷料；◆漏出：全层敷料已浸透并渗液溢出。常见渗液颜色◆淡黄的：表浅压疮，无感染◆黄白色的混浊、黏稠渗液：炎症或感染◆脓性：有白细胞或感染◆绿色：绿脓杆菌感染◆粉红或红色：出血或毛细血管损伤伤口换药流程评估病人：生理：病情，影响伤口愈合的相关因素。心理：心理状态，合作程度。知识：对伤口愈合的认知。环境：清洁、安静、明亮程度伤口评估：评估伤口类型、部位、大小、伤口基底颜色、渗液量，伤口周围皮肤情况伤口换药流程准备1、操作者：按要求着装，洗手，戴口罩。2、用物：换药碗、弯盘、适量无菌方

7、纱棉球、胶布、棉枝、无菌剪刀、无菌手套、治疗巾、测量工具，清洗液、亲水敷料，必要时备培养管。3、环境：清洁、安静、开窗通风。4、病人：查对，解释。伤口换药流程实施1、再次核对，确认患者。2、检查用物有无过期。3、清除敷料：取合适体位，充分暴露伤口，铺治疗巾，揭开外层敷料，内层敷料用摄子揭开。伤口换药流程4、清洗伤口：非感染伤口用生理盐水由内向外清洗；有坏死组织的伤口，根据伤口情况，可采用外科清创或自溶清创等方法清除坏死组织后，用生理盐水清洗干净，再用无菌方纱抹干（由内向外）。5、评估伤口情况，选择合适的敷料，固定。6、整理：病人清洁舒适、用物分类放置