压疮护理常规.doc

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1、压疮护理常规【病情观察要点】1.患者的一般情况（年龄、精神状况、营养状况）与病情，治疗与用药情况。2.患者的活动范围、活动能力、体位及制动情况、排泄情况。3.皮肤受压情况或压疮情况，包括部位、颜色、范围、深度、有无潜行或窦道等。4.预防措施落实情况或压疮情况。5.患者的心理状态。【主要护理问题及相关因素】1.皮肤组织完整性受损：与局部皮肤持续受压、活动受限、皮肤潮湿、营养状况不良等有关。2.营养失调------低于机体需要量：与缺乏正确的营养知识、摄入不足、消耗过多等有关。3.疼痛：与局部受压、组织

2、损伤等有关。4.活动无耐力：与疾病、长期卧床、营养不良等。5.焦虑：与原发疾病及预感个体健康受到威胁等有关。6.有感染的危险：与皮肤破损、营养不良等有关。【主要护理问题的护理措施】1.改善患者营养情况，在原发病允许的情况下给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，多吃水果、新鲜蔬菜以增加自身的抵抗能力，以预防压疮或促进创面愈合。2.保持床褥平整、清洁、干燥、无碎屑。大小便失禁者，要及时清除排泄物。不要使用脱瓷的便器，以防擦伤或擦破皮肤。对被污染的衣物、被褥、床单等，应及时更换，减轻对局部皮肤的刺激

3、。行动不便者更换卧位时，避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤损伤。3.避免局部组织长期受压是预防压疮的关键。长期卧床的患者，最好使用气垫床或凝胶垫。护士要经常帮助患者变换卧位，使骨骼突出部位轮流承受身体力量。一般1-2小时翻身1次，必要时30分钟翻身一次，最长不能超过4小时。每次翻身时要注意观察局部受压皮肤，发现异常时，立即采取积极措施，防止压疮进展。4.开展健康教育，鼓励患者活动，在不影响疾病治疗的情况下，鼓励其做力所能及的日常活动，采取动、静结合方式，可取得良好的效果。5.针对已形成的压疮应根据创面的

4、分期与特点采取不同的有效措施，促进愈合、预防感染。（1）怀疑深层组织损伤①解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。同时，密切观察局部皮肤的颜色变化，有无水泡、焦痂形成。②伤口处理：局部皮肤完整时可给予赛肤润外涂，避免大力按摩。如出现水泡，可按Ⅱ期压疮处理；如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂伤口处理（见特别伤口处理）。如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按Ⅲ期、Ⅳ期压疮处理。（2）Ⅰ期压疮①局部可以不用任何敷料。避免再受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围的

5、皮肤颜色的差异变化。②减小局部摩擦力，局部皮肤可给予透明薄膜或薄的水胶体敷料或赛肤润，观察局部皮肤颜色的变化。水胶体敷料和赛肤润可改善局部皮肤的缺血缺氧状况。（3）Ⅱ期压疮①水泡：直径小于2cm的水泡，可以让其自行吸收，局部粘贴透明薄膜保护皮肤；直径大于2cm的水泡，局部消毒后，在水泡的最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体，表面覆盖透明薄膜，观察渗液情况，如果水泡内再次出现较多液体，可在薄膜外消毒后直接穿刺抽液，薄膜3~7天更换一次。如果水泡破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡原则处理伤口。②浅层溃疡：由

6、于Ⅱ期压疮创面通常是无腐肉的红色或粉红基底的开放性浅层溃疡，可根据渗液情况使用适合的敷料。渗液较少时，可用薄的水胶体敷料，根据渗液2~3天更换一次；渗液中等或较多，可用厚的水胶体敷料或泡沫敷料，3~5天更换一次。（4）Ⅲ期、Ⅳ期压疮①）清除坏死的组织：外科清创（大量坏死组织）、自溶性、化学性、机械性清除。焦痂：外科清创（十字切口）、化学清创、自溶性清创。②控制感染：全身或局部使用抗菌素。感染性伤口：消毒液清洗，细菌培养。③建立愈合的环境：温湿愈合。④保护伤口：敷料不要产生对伤口压力（尤其填充时）。⑤

7、敷料选择与更换：根据伤口的性质、渗液选择。5、无法界定：必须先清除坏死组织再按照以上伤口处理原则处理。【健康指导】1.做好患者及其家属对压疮发生的原因及危害性的认识，了解预防是最好的措施。2.教会患者及其家属评估发生压疮的危险因素，教育其采取多种方法避免压疮的发生。3.指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力和创面愈合能力。4.教会患者及其家属正确的翻身操作方法，指导正确使用便器，预防性使用保护性用具，如气垫、凝胶垫等，选择合适的产品，预防和治疗压疮。5.保持个人清洁，衣裤选择宽松、纯棉制品，勤换洗，特别是

8、大、小便后应及时清洁蘸干。6.指导患者床上活动技巧，制订床上活动计划。7.出现渗液、疼痛等异常时及时通知护士。8.保持良好心态，避免不良情绪。