宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程2017.ppt

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1、宽QRS波心动过速鉴别诊断-兴义市人民医院---心血管内科徐佐厅宽QRS波心动过速（wideQRSwavetachycardia）,它是临床上最常见的心血管急症，可由不同原因引起：1.器质性心脏病：冠心病、心肌病、心肌炎；2.药物中毒、电解质紊乱等；3.也可见于正常人。WRT可以是室性或室上性，二者的处理和预后完全不同，诊断和鉴别诊断繁琐。WRT中约10%是室上性。宽QRS波心动过速鉴别诊断概况宽QRS波心动过速鉴别诊断概况宽QRS波心动过速是指QRS波时限≥120ms，心率>100bpm的心动过速。起源于心室不

2、同部位的室速，约占总病例的80%室上性心动过速伴功能性或固定性束支、分支阻滞，占15%预激性心动过速即逆向型房室折返性心动过速，其折返环路中旁道为前传支，房室结为逆传支，预激性心动过速约占总病例的5%。3宽QRS心动过速的主要类型4鉴别宽QRS波心动过速的依据病史体检ECG12导联心电图至今仍是宽QRS波心动过速鉴别诊断的基石5鉴别宽QRS波心动过速的依据病史---支持室上速的临床线索既往无心脏病史的反复发作的宽QRS心动过速者，特别是年轻人存在临床表现良好、血流动力学影响小者室率多偏快>200次/min听诊心音

3、常是恒定的采用增强迷走神经张力的方法可以终止发作者采用快速静注ATP(或腺苷）可以终止发作者6鉴别宽QRS波心动过速的依据病史---支持室速的临床线索有器质性心脏病史，特别是心肌梗死、心肌病等患者宽QRS心动过速发作时伴有严重血流动力学障碍者由于房室分离，在听诊时第一、第二心音强度变化，并可伴有心音分裂采用增强迷走神经张力的方法不能终止发作者采用快速静注ATP或腺苷的方法无反应者7鉴别宽QRS波心动过速的依据体格检查---寻找室房分离的体征颈静脉“炮A波”S1强弱不等逐次心搏（beattobeat）间的SBP不等

4、8图一腺苷或ATP对WQRST的鉴别WQRST腺苷或ATP静注暂时性房室阻滞心动过速终止无反应AVRTAFAfVTAVNRT自律性房速SNRTIART自律性房速运动诱发的非器质性VT心电图鉴别宽QRS波心动过速常用的方法和标准以下ECG特征直接诊断---室速房室分离无人区电轴胸前导联R波同向性10房室分离室速发作时，室上性激动与室性激动在房室交界区发生绝对干扰，形成房室分离，室率>房率，P波与QRS波无关。特异性强达100%而敏感性差，仅50%左右的室速存在房室分离现象，而体表ECG可识别者仅是其中之一半（25%

5、）无人区电轴QRS波的图形特征无人区电轴是指心室除极的额面电轴落在第3相限，即Ⅰ和aVF导联QRS波的主波均为负向正常时，窦性心律的心电轴多为0°~110°左束支阻滞时可引起电轴左偏，程度常不超过-90°右束支阻滞时可引起电轴右偏，程度不超过180°无人区电轴诊断室速的特异性几乎100%，对右室室速无效，对左室室速也仅67%的患者存在12无人区电轴无人区电轴鉴别宽QRS波的应用山西医科大学第一医院胸前导联QRS波同向性QRS波的图形特征胸前导联QRS波同向性是指心动过速发生时，12导联心电图V1~V6导联的QRS

6、主波均直立或均为负向负向同向性的特异性和敏感性高于正向同向性，后者需要和A型预激综合征及心梗合并室上速进行鉴别15胸前导联QRS波同向性1617（三）心电图诊断和鉴别Wellens流程（1978年）Antunes三步法（1944年）Kindwall流程（1988年）Brugada四步法（1991年）Vereckei四步法（2007年）aVR单导联新流程的4步宽QRS波心动过速心电图鉴别诊断诊断流程Wellens流程（1978年）①QRS波时限>140ms②电轴左偏③V1导联：QRS波呈RS或RSr（兔耳征）型，V

7、6导联：QRS波呈rS或QS型④房室分离及心室夺获18Kindwall流程（1988年）①V1、V2导联的r波时限>30ms②V1、V2导联S波降支有切迹③V1、V2导联的rS间期>60ms④V6导联有q波或Q波⑤QRS波时限≥160ms19Brugada流程（1991年）①胸前导联无RS型QRS波②RS间期>100ms③房室分离④具有室速QRS波的图形特征为进一步鉴别预激性心动过速与室速，又在上述4步流程的基础上补充了另外的3步流程：①V4~V6导联以负向波为主；②V4~V6导联有qR波；③房室分离。20Ver

8、eckei流程（2007年）①房室分离②aVR导联QRS波起始为R波③QRS波无右束支或左束支阻滞图形④Vi/Vt值≤12122Brugada四步法23第一步:观察全部胸前导联的QRS波图形，若无一个导联呈RS型,判断为室速,否则进行下一步Brugada四步法24第二步:任一胸导RS间距(R波的起点至S波波谷)>100ms者，判为室速，否则进行下一步Brugada四步法2