宽qrs波心动过速鉴别诊断新流程讲解课件

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1、宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程青岛大学附属心血管病医院李天东定义：QRS波时限≥120ms，心率＞100bpm的心动过速。包括：①起源于心室不同部位的室速，约占总病例的80%；②室上性心动过速伴功能性或固定性束支、分支阻滞，而室上性激动包括房性心动过速，窦性心动过速，房室结折返性和顺向型房室折返性心动过速，可因（I类或Ⅲ类）药物或电解质紊乱（高血钾）引起QRS波增宽等，约占15%；③预激性心动过速即逆向型房室折返性心动过速，其折返环路中旁道为前传支，房室结为逆传支，预激性心动过速约占总病例5%。宽QRS波心动过速是心血管病常见的重症

2、和急症，需要紧急做出诊断并给予有效的治疗，是急诊心电图领域重中之重的内容心电图鉴别宽QRS波心动过速常用的方法和标准：①心律的特征：主要指室速存在房室分离，而室上速几乎不可能有房室分离；②QRS波的图形特征：虽然多种机制都能引起QRS波时限增宽，但室上速伴发的功能性阻滞主要发生在束支或分支，少数发生在分支以下，因此，伴功能性阻滞的宽QRS波的图形总与传导阻滞的部位相对应，使QRS波显示出很强的图形特征，当心电图宽QRS波的图形不具备这些规律和特征时，则认为其起源于心室。房室分离诊断室速的特异性高达100%，但敏感性差，因为仅有50%的

3、室速存在房室分离，而另50%存在着1：1室房逆传（30%）和室房文氏或2：1逆传（20%）。此外，室速存在的房室分离能否在心电图显露，还要看心动过速时室率与房率的快慢和比例，房波与室波的幅度、时限及两者的比例。因此，通过体表心电图检出室速伴房室分离的几率仅为20%-40%，食管心电图能提高检出的阳性率，但需要一定的操作和时间。无人区电轴和胸前导联QRS波的同向性。无人区电轴是指心室除极的额面电轴落在第3相限，即I和aVF导联QRS波的主波均为负向，使额面电轴位于-90°±180°之间。正常时，窦性心律的心电轴多为0°-110°，合并左

4、束支阻滞时可引起电轴左偏，但左偏程度常不超过-90°，而合并右束支阻滞时，可引起电轴右偏，但右偏的程度不会在+180°以上。因此，当QRS波额面电轴落入-90°±180°之间时该激动只能起源于心室而不是室上性激动合并束支阻滞。无人区电轴诊断室速的特异性几乎为100%，但该标准对右室室速无效，对左室室速也仅67%的患者存在，33%的左室室速不伴有无人区电轴。（图2）。胸前导联QRS波同向性是指心动过速发生时，12导联心电图V1-6导联的QRS主波均直立或均为负向。用该标准诊断室速时，负向同向性的特异性和敏感性高于正向同向性，后者需要和A

5、型预激综合征及心梗合并室上速进行鉴别其他心电图标准主要依靠右胸和左胸导联QRS波的图形特点，左室室速的心电图表现为类右束支阻滞图形时，存在着右3左1的特征（图3A）。所谓右3特征是指右胸V1导联出现R波，兔耳征R波或qR波时均可诊断室速，其中兔耳征特指左耳大的兔耳征；而左1特征是指左胸V6导联的S波＞R波（即R/S＜1）时可诊断室速（图3A）。而右室室速的心电图表现为类左束支阻滞时，也存在着右3左1的特征，此时右3特征是指右胸V1、V2导联出现r波时限＞30ms，S波有顿挫，以及rS间期＞60ms时均可诊断室速，而左1特征是指左胸V6

6、导联QRS波存在q或Q波时均为室速1、Wellens流程（1978年）Wellens流程有4条心电图标准，专用于左室室速的诊断：①QRS波时限＞140ms，②电轴左偏；③V1导联：QRS波呈RS或RSr（兔耳征）型，V6导联：QRS波呈rS或QS型；④房室分离及心室夺获。2、Kindwall流程（1988年）Kindwall流程由5条心电图标准组成，专用于右室室速的诊断：①V1、V2导联的r波时限＞30ms；②V1、V2导联S波降支有切迹；③V1、V2导联的rS间期＞60ms；④V6导联有q波或Q波；⑤QRS波时限≥160ms。3、B

7、rugada流程（1991年）Brugada4步流程包括：①胸前导联无RS型QRS波；②RS间期＞100ms；③房室分离；④具有室速QRS波的图形特征。为进一步鉴别预激性心动过速与室速，又在上述4步流程的基础上补充了另外的3步流程：①V4-6导联以负向波为主；②V4-6导联有qR波；③房室分离。4、Vereckei流程（2007年）Vereckei4步流程包括：①房室分离；②aVR导联QRS起始波为R波；③QRS波无右束支或左束支阻滞图形；④Vi/Vt值≤1。在2007年诊断流程的基础上，2008年Vereckei进一步大胆创新，提出

8、了aVR单导联鉴别宽QRS波心动过速的新流程，新流程创新性强，具有理念上的突破与拓展。一、aVR新流程aVR单导联鉴别宽QRS波心动过速的4步新流程内容简单、易记：①QRS波起始为R波时诊断室速，否则进入第二步；②QRS