宽qrs波心动过速鉴别讲解课件

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1、宽QRS波心动过速鉴别北京大学人民医院　陆丕能宽QRS波心动过速：QRS波宽大（≥0.12s）畸形的心动过速（宽QRS心动过速）可为室性心动过速（室速）或室上性心动过速。宽QRS心动过速伴心律规则者见于：1室速；2室上速伴室性差异传导（简称差传）；3室上速伴原有束支传导阻滞；4室上速伴Kent束前传；5逆向型房室折返性心动过速。宽QRS心动过速伴心律不规则者见于:①室速（如尖端扭转型室速）②房颤伴预激③房颤伴差传④房颤伴束支阻滞⑤房颤伴室速呈束支传导阻滞型心动过速分类呈左束支传导阻滞图形心动过速：任何激动使右

2、心除极明显早于左心室时，就可以在体表心电图上出现左束支传导阻滞图形，临床上伴有左束支阻滞的心动过速有下列情况:(1)室速：l）器质性心脏病（有过心肌梗死的冠心病及扩张型心肌病等）①右室心肌自律性增高室速（2）右室内微折返性室速。2）束支折返性室速：沿右束支前传、左束支逆传的束支折返。3)右室发育不良性室速。4)特发性右室室速（多起源予右室流出道）5）右室瘢痕（先心病外科修补术后）致室速（2）室上速(呈左束支传导阻滞图形)1）室上速伴左束支传导延级或阻滞（室上速伴功能性或器质性左束支传导阻滞）。2）WPW右侧旁

3、道：①逆向型旁道折返性心动过速（右房室旁道前传，房室结逆传）。②房性心动过速及房扑经右侧旁道前传。③房室结折返性心动过速经右Mahaim束前传。3)Mahaim束（室上速伴右侧Mahaim束）：①逆向型房室折返性心动过速（右Mahaim束前传，房室结逆传）。②房室结折返性心动过速经右Mahaim束前传。2.呈右束支传导阻滞图形心动过速：任何激动使左心室除极明显早于右心室时，就可在体表心电图上出现右束支传导阻滞图形。临床上伴有右束支传导阻滞图形的心动过速见于下列情况：(1）室速：1）器质性心脏病（冠心病及扩张型

4、心肌病等）：①左室心肌自律性增高室速；②左室内微折返性室速。2）束支折返性室速：一、沿左束支前传、右束支逆传韵束支折返。3）特发性左室室速。呈右束支传导阻滞图形(2)室上速1)室上速伴器质性或功能性右束支传导阻滞。2）WPW左侧旁道：①逆向型旁道折返性心动过速（左房室旁道前传、房室结逆传）；②房室结折返性心动过速经左Mahaim束前传。（二）鉴别宽QRS心动过速的注意点1．病史：反复发作宽QRS心动过速者，特别是年轻人多为室上速，而有器质性心脏病史，如扩张型心肌病和冠心病，特别是发生在心肌梗死后者应首先考虑室

5、速。有认为心动过速发作时间超过3年时室速可能性小。了解病人有无预激综合征及左、右束支传导阻滞史，并询问抗心律失常药物应用情况（该类药对QRS形态时间有影响）。2．体检：是否有低血压或休克？是否有颈静脉搏动的大炮波？是否有心瓣膜病及心衰表现？心室率多少？颈动脉窦按摩反应。3.多导联记录心电图全面记录12导联心电图。记录MCL1及MCL6导联心电图：MCL1导联是正极放在VI,负极放在左肩；MC6导联是正极放在V6，负极放在左肩。MCL1对观察V1导联QRS形态、MCL6对观察V6导联QRS形态都有特殊意义。MC

6、L1对检测P波优于II及V1导联。记录Lewis导联心电图：把左右臂导联置胸前各部位，可较清楚描记P波。12导联同步心电图：12导联同步心电图可同时在12导联上描记同一心动周期的心电信号，对快速心律失常的分型、预激的分型定位、宽QRS波心动过速的鉴别诊断、及室内传导阻滞的分型等，较单导联心电图记录有显著的优越性。12导联心电图观察要点：①QRS电轴；②窦性P波及有关的心房波；③有无房室分离或室房阻滞；④QRS宽度及易变性；⑤胸导联有无RS波或RS间期（从R波起点至S波最低点的间距为RS间期）,⑥是否大于0.1

7、0;⑦V1、V6导联QRS形态；⑧心室率（三）室速若干诊断标准1．1978年Wellens报道宽QRS心动过速的鉴别诊断中，提示室速的心电图是：①QRS波>0.14s；②QRS电轴左偏；③QRS波形态学特点。④房室分离有人认为：①RBBB型心动过速室率＞170次/min者有利于室上速差传的诊断。②宽QRS不规则心动过速的诊断较困难，鉴别诊断包括房颤伴差传、房颤旁道前传及不规则室速。呈一致QRS波时鉴别不规则室速与房颤旁道前传很困难，室率＞220次/min时，应怀疑房颤旁道前传2.Brugada标准1991年提

8、出，凡符合下列四点中任何一点时支持室速诊断:①任何胸前导联上无RS波。②胸导联最长RS间期（即QRS波起点至S波最低点间距）＞100ms。③有房室分离。④V1、V6符合室速的图形特征，即右束支阻滞型V1为R、qR、QR或RS型，V6R/S<1；左束支阻滞型：V1的R波＞30ms或RS间期>60ms或V6是qR或RS型。此标准诊断室速的敏感性为98.7％，特异性为95％。3.1995年Chakko联合